复杂Pilon骨折三种治疗方法的比较和分析

　　作者：王松华，刘登生，查 涛，吴红富，张 斌 作者单位：(江苏省无锡市第三人民医院骨科，无锡 214041)

　　【摘要】 目的: 比较3种方法治疗复杂Pilon骨折的临床疗效，探讨最佳治疗方案。方法: 对2004年5月~2008年10月手术治疗的89例复杂Pilon骨折患者进行回顾性研究。按治疗方法分为3组：传统解剖形钢板内固定24例为A组;有限内固定结合超关节外固定架治疗30例为B组;经皮微创锁定加压钢板(LCP)内固定19例为C组。结果: 术后平均随访14.3个月。结果显示3种治疗方法在临床疗效、放射学和并发症发生率上有明显差异，以C组治疗结果最佳。结论: 经皮微创锁定加压钢板内固定手术能有效保护软组织覆盖和稳定重建关节面，显著减少并发症的发生率，应视为治疗复杂Pilon骨折的首选方法。

　　【关键词】 Pilon骨折;加压钢板内固定;超关节外固定;胫骨远端骨折;踝关节

　　Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折。胫骨远端软组织非常薄弱，复杂Pilon骨折常伴有严重软组织伤、明显的关节移位及干骺端粉碎程度高等特点，至今仍是世界性的医学难题。我院自2004年5月～2008年10月期间采用3种不同手术方法治疗复杂Pilon骨折89例，取得不同的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组89例患者中，男51例，女38例;年龄17~82岁，平均41.2岁;致伤原因：交通伤36例，高处坠落伤29例，重物压伤18例和扭伤6例。伤后至接受手术治疗的时间为3 h~18 d，平均7.1 d。根据Rüedi-Allgower分型[1]：Ⅱ型52例，Ⅲ型37例。89例均为闭合伤，开放伤未纳入研究范围。

　　1.2 手术方法 术前摄踝关节正侧位和斜位X线片，必要时行CT检查。根据软组织损伤及肿胀情况决定手术时间，软组织损伤及肿胀轻者急诊手术，软组织损伤及肿胀重者行跟骨牵引，待肿胀消退后手术治疗。干骺端的骨缺损开放复位者辅以植骨治疗。对腓骨骨折者采用1/3管形钢板或重建钢板固定，恢复腓骨长度。对胫骨则分别采用3种不同治疗方法：传统解剖形钢板内固定24例为A组;有限内固定结合超关节外固定架治疗30例为B组;经皮微创锁定加压钢板(LCP)内固定19例为C组。术后尽早进行踝关节功能锻炼，6周后根据骨折愈合情况给予部分负重，一般术后12周复查X线片，确定骨折愈合后开始完全负重。

　　1.3 临床疗效及放射学评价 临床疗效参照1993年Tenny和Wiss提出的评分系统[2]。放射学评价参照1965年Burwell和Chamley提出的标准[3]。

　　2 结 果

　　术后经7个月~2年的随访，3组在临床疗效、关节复位质量、并发症等方面比较见表1。

　　3 讨 论

　　胫骨远端软组织非常薄弱且局部血循环相对较差，复杂Pilon骨折常伴有严重软组织伤，在暴力损伤下3~5天会达到水肿高峰期，采用延期手术或分阶段治疗能减少软组织并发症的风险[4-6]。Egol等[7]认为在伤后10~14天进行手术有利于减少并发症的发生。因此我们根据软组织损伤及肿胀情况决定手术时间，软组织损伤及肿胀轻者急诊手术，软组织损伤及肿胀重者行跟骨牵引，待肿胀消退后手术治疗。

　　传统切开复位内固定往往需选择较厚的钢板以达到坚强固定，需要广泛剥离软组织和骨膜, 这样一方面既破坏了骨折端的血供又产生较大的应力遮挡，增加了骨不连的发生率;另一方面软组织剥离会加重组织损伤和水肿，内固定物的置入往往使切口闭合更加困难，如果在张力下勉强缝合切口，极易造成切口皮肤坏死;同时局部组织的瘢痕黏连易发生关节僵硬。本组24例采用传统解剖形钢板内固定，其伤口深部感染高达37.5% ，骨延迟愈合、骨不连29.2%，关节僵硬25.0%，进一步处理非常困难。

　　应用有限内固定加外固定支架治疗复杂Pilon骨折，局部软组织损伤小,保护局部血运，减少了伤口并发症的发生率。但支架固定，特别是跨关节支架固定其稳定性相对较差，易发生延迟愈合、不愈合、畸形愈合。同时长期的支架固定对踝关节功能的影响及钉道感染、松动等远期问题尚未得到很好解决[8-9]。因此，有限内固定结合外固定虽然明显提高了高能量Pilon骨折手术早期安全性，但总体随访优良率并未显著提高[10]。本组30例钉道感染、松动36.7%，骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合43.3%，关节僵硬33.3%。

　　应用LCP微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)治疗复杂Pilon骨折可明显改善以上两种方法的不足[11-12]。本组结果显示临床疗效优良率为84.2%，解剖复位达78.9%，创口感染率低(10.5%)，关节僵硬率低(5.3%)。并且植骨率低，无骨不连。LCP治疗取得如此优良的效果是因为：(1)符合BO的治疗理论，采用MIPPO技术、间接复位技术，更好地保护骨愈合的生物学环境、特别是骨折端周围的血运，降低了软组织感染率，提高了骨愈合能力;(2) LCP设计采用内固定支架原理,不会对骨膜产生压迫,加之手术采用桥接钢板技术,进一步保护了骨折端附近的血运; (3)干骺端锁定加压钢板末端为楔形设计,其末端逐渐变薄,外形非常适合胫骨远端内侧和内踝的解剖特点,易于软组织覆盖; (4)钢板置于内侧既可使张力转为压力,增加稳定性,又保护了外侧骨膜的血运; (5)LCP锁定钉与钢板之间通过成角稳定原理增强把持力,形成螺钉—钢板—骨稳定框架结构，能有效避免传统钢板Ⅰ期复位丢失和Ⅱ期复位丢失，可以尽早功能锻炼、防止关节僵硬等并发症[13-14]。

　　综上所述,MIPPO结合LCP治疗胫腓骨远端骨折创伤小,感染率低,固定可靠,愈合率高,可早期功能锻炼,是治疗胫腓骨远端骨折的首选。但对于胫骨内侧皮肤软组织损伤严重的患者需慎重选择，必要时可行外固定架固定后改用LCP内固定的两阶段治疗方法[5-6]。

　　【参考文献】

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