一期髋关节置换治疗复杂老年粗隆间骨折的临床体会
发表时间：2010-08-17 浏览次数：502次
作者：卢炜，马培德，姜 江 作者单位：226001 江苏，南通市中医院骨科
【摘要】 目的 总结一期髋关节置换治疗复杂老年粗隆间骨折的临床体会。方法 本组45例复杂老年股骨粗隆间骨折，36例采用全髋关节置换术治疗，9例合并有严重其他器官疾病不能耐受长时间手术患者，采用人工股骨头置换术治疗。结果 术后随访3个月~4年(平均2.5年)，1例在术后半年突发脑梗死死亡，患髋X线摄片显示：假体松动1例，异位骨化6例，患髋功能评分：患髋Harris关节功能评分平均90.94分。 结论 只要严格掌握病例选择标准，复杂股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换是一种良好的治疗手段。
【关键词】 股骨粗隆间骨折;人工髋关节置换
股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，随着人口的老龄化，粗隆间骨折的发病年龄逐渐增高，往往伴随着严重的骨质疏松和不稳定因素，对于部分老年复杂转子间骨折的高龄患者保守治疗和常规内固定治疗效果不理想。近年来，由于人工关节的假体设计、手术操作技术、围术期处理和术后康复治疗的日趋完善，人工髋关节置换为老年股骨粗隆复杂转子间骨折的治疗提供了有效直接的手段。现将本院2004年9月至2007年9月采取人工髋关节置换的共45例老年复杂股骨转子间骨折患者的治疗资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2004年9月至2007年9月收治的股骨复杂转子间骨折45例，其中男20例，女25例;年龄72~94岁，平均79.6岁。其中36例患者合并内科疾病，包括高血压28例、糖尿病16例、心脏病9例、肝功能不全4例、肾功能不全2例、脑血管意外后遗症2例、部分患者合并两种或以上，根据Tronzo-Evans分型：45例患者中，Ⅲa型19例，Ⅲb型15例，Ⅳ型11例。患者的受伤原因分别为骑车或行走时摔伤，高处坠落或车祸致伤，其中5例合并其他部位骨折。
1.2 手术方法 本组45例行人工髋关节置换术，伤后入院即行患肢皮肤牵引，术前详细评估及调整身体状态，积极治疗内科并存病。手术在连续硬膜外麻醉下，采用外侧切口，显露股骨颈及骨折部，确定股骨颈截骨平面，取出股骨头。处理髋臼及置放假体。重建粗隆和股骨距，保留大、小粗隆骨折块，保护好大粗隆骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维，骨折块复位，钻孔用钢丝“8”字捆绑固定，尽量恢复粗隆部解剖结构，修整股骨颈残端，常规扩大髓腔，应用第三代骨水泥技术，把加长型人工假体固定于股骨上段骨髓腔内，关节复位。
1.3 术后处理 术后即开始主动功能锻炼，术后7天扶双拐下地;术后常规静脉应用抗生素及阿司匹林，12～14天拆线;术后患肢外展中立5°位，避免髋关节内收、过度屈曲，术后每3个月定期复查X线片。
2 结果
45例患者36例采用全髋关节置换术治疗，9例合并有严重其他器官疾病采用人工股骨头置换术，术后均3个月~4年(平均2.5年)坚持随访，1例在术后半年突发脑梗死死亡，患髋X线摄片显示：假体松动1例，异位骨化6例，余未见异常;未发现深部迟发感染和晚期感染;患髋功能评分：患髋Harris关节功能评分平均90.94分。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，多伴有不同程度的骨质疏松和多个脏器的疾病(如高血压病、糖尿病、脑血管疾病等)，且粗隆间骨折多呈粉碎性，复杂股骨粗隆间骨折也可采用切复内固定治疗，但由于老年人常继发骨质疏松，常难以取得牢固的内固定状态。临床上，内固定失败导致二次手术的报道不少，且内固定后患者需要长时间卧床，术后容易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症，严重地威胁患者的生命，影响疗效;术后出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合。不愈合的发生率达36%~54%[1]，有报道甚至高达75%[2]。一期人工髋关节置换治疗复杂股骨粗隆间骨折是近年的一个新热点。该方法能迅速恢复患肢功能到损伤前的水平，缩短患者卧床时间，尽早下地负重行走，避免髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合及因长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症的发生，并且缩短在院时间，减轻了患者负担。目前，国外已将人工髋关节置换的适应证放宽，但我们仍然主张严格掌握人工髋关节头置换治疗复杂粗隆间骨折的病例选择标准，即：患者必须70岁以上，并发内科疾病不宜长期卧床，以避免因内固定术后卧床时间长而导致严重全身性并发症，必须是复杂的不稳定或粉碎性粗隆间骨折[3]。本组病例术后随访3个月~4年，Harris关节功能评分平均90.94分。
人工髋关节置换术需尽量保持股骨矩的高度和完整性，确保人工股骨假体头柄的稳定性。术中确保对股骨大粗隆和小粗隆进行重建，必要时行骨水泥充填，如何确定假体前倾角度以及股骨头长度是手术成败的关键。股骨头柄假体侧开槽向大粗隆侧外后偏移，可确保股骨距皮质骨的厚度，使假体全段在股骨粗隆和股骨干之间能够紧密匹配，防止假体下沉、松动。以大粗隆顶点为标志，人工股骨头中心点须与大粗隆顶点在同一水平线。如果高于大粗隆顶，则股骨头过长，会造成复位困难、术后髋部疼痛，影响关节功能;如果低于大粗隆顶点，则提示股骨头过短，这将会影响关节稳定性及行走步态。大、小粗隆骨折块复位及坚实固定可以增强假体的牢固性，有利于保持臀中肌有适度的张力，可较好地保持人工关节的稳定性。
综上所述，一期髋关节置换治疗复杂老年股骨粗隆间骨折，能使其早期即可负重恢复行走功能，并降低并发症的发生率，近期疗效确切。只要严格掌握病例选择标准，复杂股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换是一种良好的治疗手段。
【参考文献】
1 Nather A，Tong GO.Endoprosthetic replacement of unstable，comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly，osteoporotic patient.Trauma，1981，21(9):792-797.
2 Kesemenli C，Subai M，Arslan H.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients with Leinbach type endoprostheses.Ulus Travma Derg，2001，7(4):254-257.
3 Bogoch ER，Ouellette G，Hastings DE.Intertrochanteric fractures of the femur in rheumatoid arthritis patients.Clinical Orthopaedics and Related Research，1993，294(2)：181-186.
