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《骨外科学》

高龄老年人髋部骨折的围手术期治疗及康复

发表时间:2010-08-30  浏览次数:416次

  作者:李庆波 王传英1 霍延青 曲卫东 肖宛平 王集锷 作者单位:(山东大学第二医院骨科,山东 济南 250033)

  【关键词】 老年;髋部骨折;内固定;康复

  髋部骨折在老年人中是一种常见的创伤,以往多采用保守治疗,但并发症多,致残率和病死率高〔1〕。随着手术技术水平的提高、内固定器材的发展,采取积极的手术治疗,加强术前准备、术中监护、术后积极康复训练可减少卧床时间,早期下床活动可减少患者痛苦,便于护理,降低并发症,提高生活质量,是一种效果可靠的治疗方法。目前关于手术治疗结合围手术期的康复功能训练缺乏系统的整理。我院对老年人髋部骨折患者加强围手术期治疗及术后系统康复训练获得了满意的疗效。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 老年髋部骨折患者230例,男103例,女127例,年龄60~96岁(平均72岁)。骨折类型:股骨颈骨折118例,Garden Ⅰ型3例,Ⅱ型18例,Ⅲ型64例,Ⅳ型33例;股骨粗隆间骨折112例,Evans Ⅰ型2例,Ⅱ型44例,Ⅲ型32例,Ⅳ型34例。所有患者根据个人意愿分为手术组和保守对照组,手术组120例,男62例,女58例,平均年龄71.5岁,股骨颈骨折68例,股骨粗隆间骨折52例;保守对照组110例,男41例,女69例,平均年龄73岁,股骨颈骨折52例,股骨粗隆间骨折58例。

  1.2 治疗方法 术前进行全面检查,重点检查患者的心、脑、肺、肝、肾功能及进行下肢血管多普勒检查等,积极治疗并发症,控制血糖、降压、保肝、纠正水电解质酸碱紊乱,提高患者的耐受能力,教会患者咳痰的方法,行股四头肌、小腿三头肌等长收缩训练。手术组股骨颈骨折治疗采用人工髋关节假体置换或空心加压螺纹钉固定及带股方肌肌蒂的骨瓣移植术,取髋关节后外侧切口,人工髋关节假体置换的患者采用标准手术模式,对部分经颈、基底的股骨颈骨折采用空心加压螺纹钉固定及带股方肌肌蒂的骨瓣移植术;股骨粗隆间骨折使用动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)、解剖钢板、外固定支架固定,取股骨外侧切口,“C”型臂透视引导下手术,手术时间平均(2±0.5)h,术中出血平均(200±50) ml。对照组行患肢持续皮牵引或胫骨结节、股骨髁上牵引,患肢保持外展30°。

  1.3 康复训练方法 手术组行综合康复治疗,进行患肢的主动、被动活动训练。术后患肢持续皮肤牵引外展30°位,麻醉清醒后改半卧位,帮助进行咳痰,防止肺部感染,术后第1天开始行股四头肌等长舒缩训练,逐渐增加次数和延长时间,并行踝关节主动活动,术后第2天开始CPM机活动患侧下肢,时间及角度逐步增加并过渡到主动训练。术后1~2 w在床上主动屈髋、屈膝运动,每次5~15 min,逐步增加强度,以感到轻微疲劳为度,切口拆线后开始扶双拐下地不负重行走,视情况逐渐增加行走次数,延长行走时间。术后1~3个月作X线检查,决定下地负重时间,开始时部分负重,渐至完全负重,对照组主要自己或他人帮助下进行髋、膝周围肌肉锻炼。

  1.4 疗效评价 髋关节功能评定〔2〕:优:髋关节活动正常,不痛,行走自如;良:功能欠佳,轻微疼痛,不影响正常工作及生活;可:中度疼痛,行动需扶持,生活不能自理;差:髋部严重疼痛,活动严重受限,生活难以自理。

  1.5 统计学分析 数据采用χ2检验。

  2 结 果

  随访时间6个月~3年,手术组住院期间无死亡,1例股骨颈骨折术后1个月出院后死亡,2例股骨颈骨折术后2年发生假体周围骨折,二次手术换加长柄假体效果良好;1例股骨粗隆间骨折合并糖尿病内固定术后切口不愈合,换用外固定支架后切口仍不愈合,其余骨折全部愈合。住院时间14~45 d,平均18 d。关节功能:优74例,良33例,可12例,优良率89.2%,共有26例发生并发症,深静脉血栓8例,肺部感染10例,泌尿系6感染例,褥疮2例,均经保守治疗治愈。对照组住院时间30~120 d,平均45 d,髋关节功能优21例,良61例,可11例,优良率74.5%,共有61例发生并发症,深静脉血栓14例,肺部感染30例,泌尿系12感染例,褥疮5例,住院期间5例因并发呼吸循环衰竭死亡。两组差异有统计学意义(P<0.05,表1)。表1 手术组、对照组并发症发生率

  3 讨 论

  股骨髋部骨折多发生在老年人,且老年人常伴有严重内科疾患,以往多采用保守治疗,也可达到骨折愈合,但时间往往较长,且长期卧床的并发症多,死亡率高。而且由于固定不可靠,常造成骨折畸形愈合,形成髋内翻、短缩等畸形,目前多主张积极手术治疗〔3〕。手术的优势在于对骨折行早期内固定,或行人工关节置换,使患者可以早期活动,从而减少并发症〔4〕,提高生存质量,降低死亡率。患者术前首先要全面检查、确定手术耐受能力,同时治疗合并症,一旦条件允许应积极手术,力争在24 h内完成手术,以减少因手术延迟而增加手术死亡率。手术的目的:(1)复位固定骨折,减少疼痛;(2)纠正畸形,保留关节功能;(3)减少并发症的发生,降低死亡率。手术要点:(1)术前积极治疗并发症,提高手术耐受力;(2)合理选择手术方式及内固定物,力争简单有效;(3)减少手术时间,减少出血。老年人往往患有多种疾病,治疗比较困难,术前术后应控制其他系统疾病,确保手术的完成。高血压患者应将收缩压控制在20~22 kPa,舒张压11~12 kPa,心律失常给予洋地黄或心律平药物矫正,糖尿病患者应将血糖控制在6~9 mmol/L。

  术后并发症的预防非常重要,静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等并发症是髋部骨折患者死亡的主要原因,在围手术期积极开展患肢肌肉关节的康复训练是恢复功能和预防并发症的重要环节〔5,6〕,在可靠内固定或合理关节置换术后的基础上,术后放置镇痛泵有效地镇痛,第2天即可行CPM被动运动,术后1 w行床上关节屈伸训练,2 w扶双拐下地行走。康复训练应循序渐进,主动活动和被动活动相配合,在围手术期疼痛减轻后就应开始康复训练,进行髋关节的主动活动。本文手术组与对照组患者在骨折愈合时间上无显著性差异,但手术组术后恢复时间缩短,最大限度的保留了关节功能,显著降低了并发症的发生,减少了患者痛苦,提高了生活质量,是一种效果可靠的治疗方法。但需强调的是加强围手术期的治疗,配合术后积极康复训练,是保证手术治疗成功的关键。

  【参考文献】

  1 董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期治疗分析〔J〕.中华骨科杂志,2000;20:4768.

  2 Sadowski C,Lubbeke A,SaudanM,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screwplate:a prospective,randomized study〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2002;84:37281.

  3 高堂成,张春才,王家林,等.老年人股骨粗隆间骨折的围手术期处理〔J〕.中华老年医学杂志,2004;23:432.

  4 闫洪印,陈 扬.股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择〔J〕.骨与关节损伤杂志,2002;17:1489.

  5 尹 清,武继祥,刘宏亮,等.综合康复治疗骨折后膝关节功能障碍的疗效分析〔J〕.中华物理医学与康复杂志,2004;26:3045.

  6 李光辉,夏燕萍,夏仁云,等.老年人股骨粗隆间骨折手术治疗前、后的康复训练研究〔J〕.中华物理医学与康复杂志,2005;27:3468.

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