股骨远端骨折内固定方法的治疗体会
发表时间：2010-09-07 浏览次数：431次
作者：郭晓江 陈魁胜 作者单位：阳泉市第三人民医院(045008)
【摘要】 目的：探讨股骨远端新鲜骨折内固定的治疗方法。方法：对79例股骨远端骨折，按AO分型采用不同内固定方法病人疗效进行回顾分析。结果：本组病例全部获得随访，根据Letenneur等术后功能恢复评估系统评定，膝关节优良70，一般7，较差2。结论：根据股骨远端骨折的不同分型，选择恰当内固定方式。
【关键词】 股骨远端骨折 内固定 治疗
我院自2004年1月～2006年12月共收治股骨远端新鲜骨折79例，均采用内固定手术治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组79例共79条肢体中男性67例，女性12例。年龄21岁～57岁，平均39岁。开放骨折15例，占18.9%。按AO分型：A1型17例、A2型23例、A3型11例、C1型8例、C2型14例、C3型6例。其中应用95°髁接骨板12例、动力髁螺钉13例、股骨髁接骨板45例、逆行髓内钉9例。
1.2 治疗方法
所有15例开放骨折患者均急诊行清创Ⅰ期内固定，64例闭合骨折患者在伤后3 d～7 d内进行手术内固定治疗。术后均未行石膏外固定。其中应用95°髁接骨板A1型1例、A2型7例、A3型3例、C1型1例，应用动力髁螺钉A1型1例、A2型4例、A3型6例、C1型4例，应用股骨髁接骨板A1型7例、A2型12例、A3型2例、C1型4例、C2型14例、C3型6例，应用逆行髓内钉A1型8例、C1型1例。79例患者，术后40 d～120 d负重，平均82.8 d。
2 治疗结果
术后进行1年～3年不等的跟踪调查。无1例出现感染。利用Letenneur等(1978)拟定的术后功能恢复评估系统进行评价(见表1)。 表1 术后功能恢复评估系统 其中95°髁接骨板组1例出现断钉，1例出现关节功能障碍。动力髁螺钉组全部优良。逆行髓内钉组1例出现关节痛。股骨髁接骨板组1例出现关节活动度<90°。优良70 、一般7、 差2。优良率88.6%。
3 讨论
3.1 股骨远端是膝关节的主要组成部分，股骨远端向两侧和后方扩大形成内、外侧股骨髁，中间以髁间窝相隔，两髁的关节面向前逐渐变平，前方连合，形成一矢状面的浅凹，与髌骨相关节。内、外侧股骨髁在矢状面、冠状面上均成凸形，内、外侧股骨髁前后长轴互不平行面向后分开，内侧轴较外侧轴更明显，并与关节面横轴呈120°交角。解剖形态复杂，因此在遭受高能量损伤后容易造成严重的粉碎骨折。骨片大小不等，甚至骨缺损。加上腓肠肌内、外侧头拉力作用，骨折远端向后移位，非手术治疗难以达到理想的复位和治疗效果。传统牵引或石膏不仅治疗时间长，也不能早期进行膝关节功能锻炼，易造成伸膝装置粘连，常出现股四头肌萎缩、膝内外翻、旋转、短缩畸形、关节僵硬、疼痛等并发症。近年来[1]多数学者主张切开复位内固定治疗，强调良好的复位和早期坚强的内固定，以便早期锻炼，防止膝关节屈曲功能障碍。
3.2. 95°髁接骨板随着动力髁螺钉的广泛应用目前已被动力髁螺钉所替代。动力髁螺钉较之95°髁接骨板的优点在于可以正确选择螺钉的入点，钢板易与骨干轴线一致。尤其是对于股骨髁有骨折块的骨折(C1和C2型)，更适于选用动力髁螺钉固定。动力髁部螺钉的拉力螺钉可使骨折块间加压，增加其稳定性。本组病例中应用95°髁接骨板出现1例断钉，考虑为钢板与股骨干轴线有偏差，导致螺钉固定后存在剪力有关。
3.3 股骨髁接骨板与股骨远端结构相似，分左右型，远端分叉而宽，可拧入多枚松质骨加压螺钉，对髁部的骨折块都可以进行固定，且手术操作简单，对髁部骨质损伤小，适用于所有类型的股骨远端骨折。尤其对股骨远端C型骨折的固定有优势。术中可以先将涉及关节面的骨折解剖复位，临时用克氏针固定，对于髁上粉碎严重的骨折不要求解剖复位，其手术要点是恢复股骨的长度，同时纠正旋转畸形。对于髁部和内侧皮质有明显骨质缺损的要坚决植骨填充。注意要保持膝关节的正常外翻角。股骨髁接骨板固定稳定牢固，可以早期进行膝关节功能锻炼，有效防止关节囊等软组织纤维化和挛缩，防止膝关节强直，可以促进局部血液循环，加速骨折愈合。
3.4 逆行髓内钉的进钉点在髁间切迹的中央，位于后交叉韧带起点的前方。进行固定钉长度必须足够，近端长度要超过骨折线6 cm～8 cm。髓内钉主钉钉尾要埋于关节软骨下1 mm～5 mm，防止撞击综合征。笔者个人认为虽然髓内固定是长骨干骨折的首选。但逆行髓内钉的应用必然要对膝关节造成破坏，从而可能导致膝关节功能紊乱，而且作为关节周围骨折固定，逆行髓内钉的牢固性较动力髁螺钉和股骨髁接骨板明显不足。这点我们还需要在临床实践中探讨。
3.5 LISS钢板系统建立了一个全新的内固定系统，是常规接骨板最理想的替代物[2]。被设计成微创方式放入，保护骨血运，提供固定角度的接骨板螺钉导向装置，已经在各大医院应用，而且效果满意。但其价格昂贵，限制了基层医院的广泛应用。
【参考文献】
[1] 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社,2003:1 013.
[2] 邱贵兴,戴克戎主编.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社,2005:340.
