腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节疗效观察
发表时间：2010-09-07 浏览次数：430次
作者：万水根 王志斌 马保臣 作者单位：长治医学院附属和济医院骨科(046011)
【摘要】 目的：了解用游离腓骨头移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤并病理性骨折、重建腕关节的效果。方法：采用游离的腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节的方法治疗桡骨远端骨巨细胞瘤并病理性骨折8例，并进行了腕关节功能随访，随访时间为12个月～3年，评估患者腕关节的活动范围、握力及疼痛情况。结果：7例腕关节疼痛消失，1例有轻微疼痛不适，腕关节掌屈、背伸、尺偏、桡偏较好，握力为对侧的60%～75%。结论：游离的腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节可较好地保留腕关节的功能，是一种简单、安全有效的方法。
【关键词】 腓骨移植 桡骨远端 骨巨细胞瘤 腕关节重建
桡骨远端骨巨细胞瘤源于松质骨的溶骨性骨肿瘤，具有潜在恶性，对骨质侵蚀破坏性大，易局部复发，而且有0.5%的原发恶性可能[1]。临床上常用肿瘤刮除加植骨术、肿瘤段桡骨切除、游离腓骨头移植或带血管蒂的腓骨头游离移植治疗。1999年11月～2007年12月，我们采用游离腓骨头移植代替桡骨远端，重建腕关节，治疗桡骨远端骨巨细胞瘤并病理性骨折8例，随访8例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组行游离腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节8例，随访到8例，其中男5例，女3例。年龄22岁～31岁。优势手6例，非优势手2例。工人5例，农民1例，行政管理人员2例。术前全组病例都常规作活组织检查进行组织学分级，Ⅰ级2例，Ⅱ级4例,Ⅲ级2例。所有病例均采用桡骨远端肿瘤段切除，用对侧的游离腓骨移植，修复桡骨远段骨缺损时重建桡腕关节。术后病理回报亦为骨巨细胞瘤Ⅰ级3例，Ⅱ级4例,Ⅲ级1例。术后随访12个月～3年，患肢腕关节功能良好，无肿瘤复发。
2 手术方法
臂丛加持续硬膜外麻醉，仰卧位，患肢外展置于手术台旁手术桌上，上臂上气囊止血带。于腕桡侧第一掌骨基底开始，经桡骨茎突，在桡骨侧面上行达瘤体近端，于瘤体的掌侧、背侧做广泛锐性分离，充分显露瘤段桡骨，注意一定要在骨膜外分离切除肿瘤段桡骨[2]距瘤体近端4 cm～5 cm处环行切开桡骨骨膜，用线锯锯断桡骨，牵拉瘤体近端内侧切断骨间膜达腕部。切开腕关节囊，尽量多的保留桡骨茎突与下尺桡关节间的韧带组织，软组织包块应用95%酒精涂擦。根据所需腓骨长度，在保留腓骨远端1/3以上，在腓骨上2/3段切开皮肤及深筋膜，于切口近端显露腓总神经。游离至腓深神经与腓浅神经分叉处，以便在切取腓骨小头时避免损伤腓总神经。根据肿瘤段截除长度在预定的腓骨远段截断处环形切开骨膜，用线锯截骨，将截断的腓骨向外牵拉，拉紧骨间膜。由远而近，靠近腓骨纵行切开骨间膜直至腓骨小头，并将腓骨小头由胫骨上游离开。在切取腓骨头时，应紧靠胫骨切开胫腓关节囊，使其保留在腓骨头上，以便与受区的桡腕、尺桡关节囊缝合。操作时注意保护腓总神经。根据切除肿瘤段的长度决定切取腓骨段的长度。腓骨切取后，调整其位置，腓骨头尖端位于桡骨茎突的部位。腓骨近端用钢板与桡骨骨端行妥善内固定，缝合关节囊及韧带。用石膏托固定于功能位，腕关节背伸25°～30°，前臂处于中立位。定期复查X线片，了解骨痂生长情况。
3 功能评价与结果
3.1 功能评价
采用Enneking[3]标准评价患者的运动、疼痛、稳定性、肌力、关节功能、畸形及患者主观满意程度共7个指标，每个指标分优、良、中、差四个等级。7项皆优者为优，6项为良以上者为良，6项为中以上者为一般，当至少2项为差时，则为差。
3.2 结果
全部病例均经X线检查评价证实移植腓骨与桡骨近切端骨愈合良好，肿瘤无复发，平均愈合时间为14周。本组患者于随访中证实主观满意度为优良，6例在休息位腕关节无疼痛，当提重物时1例有轻度疼痛，1例发现关节间隙狭窄。重建侧腕关节活动范围掌屈20°～35°，背伸30°～50°，尺偏15°～35°,桡偏10°～15°。握力是健侧的60%～75%，无腕关节不稳和畸形。功能评价结果为：优2例，良5例，一般1例。全部患者均对手术效果满意。
4 讨论
4.1 桡骨远端骨巨细胞瘤在病变侧的关节有疼痛和功能障碍史，由于对骨巨细胞瘤的认识不断加深，在治疗上也采取了彻底根治的办法，主要是将骨肿瘤段完整地切除，对切除后形成的骨缺损进行大块植骨、假体替换或自体关节替代[4，5]。桡骨远端关节面有10°～15°掌倾角及20°～25°尺偏角，为了使重建后的腕关节能满足生理活动需要，其替代物必需有与之相似的结构。在人体各关节中，仅腓骨头具有此特点。因此，临床上广泛采用腓骨头移植代替桡骨远端重建腕关节。根据有关文献报道，在日常生活中，腕关节活动范围一般为掌屈5°、背伸30°、桡偏10°和尺偏15°。而本组随访的结果为均大于日常生活中的一般活动范围。因此，该方法治疗桡骨远端骨巨细胞瘤并病理性骨折，重建腕关节，能满足日常生活的需要。
4.2 术中应首先显露腓总神经，予以游离，在切取腓骨上段时要注意避免过多及过重地牵拉腓总神经。用对侧腓骨上段的关节面适应腕关节面有一定的缺陷。为了尽量使再造的关节适度，需缝合部分关节囊拉拢腓骨上端，使关节面靠拢。骨断端以螺丝钉钢板固定或克氏针外固定为妥，固定时防止成角、旋转畸形。术后石膏固定关节于轻度背屈和尺偏位3周。植骨的长度不足会造成尺骨下端过长，影响腕关节尺偏和功能，术中应尽量使两者相适应，可用软组织缝合的方法使两者相互靠拢。防止软组织嵌入骨端引起骨不连。术后妥善外固定是达到骨性愈合的可靠保证。
通过对本组病例的随访，游离腓骨头移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤并病理性骨折既填充了瘤段切除后形成的骨缺损，且保留腕关节的功能，腓骨头形态与桡骨远端形态相似，重建后符合腕关节的生理力学及结构要求，是一种较理想的修复方法。
【参考文献】
[1] Calcada CP,Silva I,Cunha H,et al.Giant-cell tumor of bone.Acta Med Port,1998,11(5):563～568.
[2] 刘兴炎,葛宝丰,文益民,等.游离腓骨复合移植重建上肢关节功能及骨缺损.中华显微外科杂志,1997,20(2):97～98.
[3] Enneking WF.Modification of the system for functional evaluation of surgical management of musculoskeletal tumor.In:secondary modification of the system for functional evaluation of surgical management of musculoskeletal tumor.(Ed. Enneking WF)L ondonC hurchillL ivingstone,1987,3(6):626.
[4] 黄潮桐,方达刚,王炳僖,等.吻合血管游离腓骨移植修复长段骨缺损.中国修复重建外科杂志,1998,12(2):88.
[5] 陈峥嵘,张光建,孙静娟.腓骨移植治疗上段侵袭性良性骨肿瘤.中华手外科杂志,1994,10(2):214.
