带锁髓内钉与动力加压钢板治疗股骨干骨折骨不连的临床比较
发表时间:2010-08-27 浏览次数:450次
作者:张维蛟 韩秀清 王东生 作者单位:吉林大学第二医院骨科,吉林 长春 130041
【关键词】 骨折 骨折固定术 股骨干骨折
目前,尽管90%~95%的骨折能够愈合,但骨不连仍是目前骨折治疗所面临的难题之一。引起股骨干骨折骨不连的诸多原因和机制非常复杂,而治疗股骨干骨折的各种固定方式又有较多选择,因此对此种情况的治疗方法存在颇多争议。本文拟探讨应用带锁髓内钉(IIN)和动力加压钢板固定(DCP)结合植骨治疗股骨干骨折的疗效。
1 材料和方法
1.1 对象
选自1999年1月至2007年6月我院收治的股骨骨干折骨不连患者共41例,年龄18~82(平均49.7)岁,男29例,女12例,60岁以上18例。其中无菌性骨不连37例,合并局部感染的骨不连4例,形成骨不连的时间在术后5~21(平均10.6)个月。其中肥大性骨不连25例,萎缩性骨不连13例,营养不良性骨不连2例,膜性假关节1例。均随访8~15个月。IIN组21例,年龄平均48.5岁,男15例,女6例;DCP组20例,年龄平均49.2岁,男14例,女6例。两组年龄及性别构成无显著差异,具有可比性。
1.2 术前检查及治疗
①根据X线片所示骨折端的密度变化、硬化骨的形成,骨痂的多少及骨缺损等情况,对骨不连进行分类,以利于具体手术治疗方案的制定。术前应拍健侧股骨全长正侧位X线片,以便于内固定物的选择。②年龄较大的骨不连患者,全身营养状况较差,并存在各种不同程度的内科疾病,术前综合评价其手术耐受力,并请相关内科医师进行会诊并治疗。③针对有发热、局部脓肿甚至有窦道形成的急性期感染患者,首先进行彻底清创,并根据细菌培养及药敏结果全身使用抗生素,待急性感染控制为无毒力或低毒力阶段,再考虑行内固定手术。所有患者均于术前1 d及术前30 min给予抗生素,以期在术中达到最大血药浓度,预防感染。④肥大型假关节术前患肢牵引8~10 d,以利于术中复位。萎缩型假关节通常易于复位,术前无需牵引。
1.3 手术方法
①IIN组髓内钉采用实心钛合金股骨IIN。取仰卧位,硬膜外麻醉,大腿外侧纵形切口,切开阔筋膜,分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。先切开上、下端骨膜,行骨膜下剥离。切除断端间瘢痕肉芽组织。萎缩型假关节则切除断端硬化骨少许,修整成横断面或梯形截面。如骨端闭锁者,用骨刀凿除硬化骨,再用手动髓腔扩大器逆行扩髓。髓内针进点选在大转子顶点,可避免人为造成股骨颈骨折。依次扩大髓腔直到比实际安装的髓内针粗1 mm为止。取全层髂骨块,在其中央造成使髓内针穿过的圆孔。如骨缺损>3 cm时,则重叠植入2块髂骨块。缓慢打入髓内针,使其穿过植骨块,牵引远段,在对位情况下复位。再将髓内针打入远段髓腔内。上、下端安装锁钉静力固定〔1〕。分离股中间肌及髂股间黏连束带,手法屈膝达最大程度。清洗术区后,将碎髂骨块植入遗留的间隙及周围。放置负压引流管,逐层关闭切口。15例患者因骨折端骨质萎缩或伴有骨缺损进行了自体骼骨植骨。肥大型则无需植骨。②DCP组患者取仰卧位,硬膜外麻醉,大腿外侧纵形切口,切开阔筋膜,分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。股外侧或后外侧入路,以便将钢板置于股骨外侧的张力侧。DCP钢板长度要求大于骨干直径的4~5倍。远近端骨干至少有4枚皮质骨螺钉固定,并结合身高、体重及骨的质量考虑增加螺钉数量;螺钉固定时应用偏心导钻引导下钻孔,再用丝锥攻丝后拧入螺钉,这样既起到了加压作用,又避免了螺钉孔的“滑动孔”。螺钉绝对不能通过骨折线,以免影响骨折愈合。术中应尽量少剥离骨膜,尤其是粉碎骨折块上的软组织连接,更应仔细保护。取全层髂骨块,按照肢体短缩长度及骨缺损修整骨块,如骨缺损>3 cm时,则重叠植入2块髂骨块。
1.4 术后处理
术后常规留置橡皮管引流,根据引流量,48~72 h后取出。严密观察患者的生命体征,保持患肢于正确位置。应用抗生素7~10 d,局部有感染征象的患者应行细菌培养和药敏实验,针对结果进行抗生素抗感染治疗,同时积极预防和治疗并发症。IIN组患者术后常规应用抗生素的同时预防性应用抗血栓药物,预防下肢深静脉血栓(DVT)的发生。1例患者出现DVT,嘱其严格卧床,用尿激酶50 mg,1次/d,由患侧足背静脉输入。3 d后肿胀明显减轻,7~10 d时肿胀基本消失后停药,进行早期患侧肢体功能锻炼。所有患者术后第2天智能下肢关节康复器上行肌肉及关节功能锻炼。2~3 w扶双拐下床患肢不负重活动。8 w以后根据骨折愈合情况决定扶单拐或弃拐行走。活动范围从小到大,运动速度由慢到快,逐渐增加活动量。以患者自觉骨折处无不适感为度。
1.5 观察指标
记录手术时间、术中输血量等术中情况;随访患者下地时间,并发症的发生,按Kolment评定标准评价膝关节功能。
1.6 统计学处理
数据以x±s表示,采用SPSS13.0统计软件进行单因素方差分析。
2 结 果
2.1 两组患者术中情况比较
DCP组术后引流量明显高于IIN组(P<0.05),两组间的手术切口长度、术中输血量、手术持续时间无显著差异(P>0.05)。见表1。表1 二组患者术中情况比较(略)
2.2 两组患者疗效比较
IIN组的感染率、骨折愈合时间及再发生率明显低于DCP组(P<0.05),见表2。IIN组的膝关节功能优良率(95.2%,其中优18例,良2例,可1例)明显高于DCP组(75.0%,其中优14例,良1例,可2例,差3例)。IIN组并发症发生率(9.52%,其中不愈合和再骨折1例,DVT 1例)明显低于DCP组(60.0%,其中术后感染3例,不愈合和再骨折4例,断钉2例,关节僵硬3例)(P<0.05)。表2 IIN和DCP治疗股骨干骨折骨不连的疗效比较(略)
3 讨 论
由于高能量损伤日益增加以及手术适应证的放宽,目前股骨干骨折骨不连的发生率明显增多。股骨内收肌群强大的内收效应,加上肢体活动时产生的剪力、旋转应力是股骨干骨折骨不连、内固定物松动、弯曲和断裂的主要原因〔2〕。随着对骨不连研究的深入,骨不连内固定理论也在不断拓展,骨折内固定治疗方法要满足弹性固定原则〔3〕:①固定稳定;②非功能替代;③断端生理应力。Compel〔4〕将骨不连分成肥大型骨不连及萎缩和无血运型骨不连。萎缩性骨不连常伴有骨折端骨吸收;骨萎缩及不同程度的骨质疏松,因此在治疗上要比肥大型骨不连较为困难。在处理这类骨折时要注意定期复查X线片,如连续3~5个月无骨痂出现应采取果断措施行二次手术并进行植骨,如继续行外固定等保守治疗,很可能会引起进一步的骨吸收及膝关节功能障碍,给治疗带来更大的困难。
DCP通过使骨折端产生加压而保证骨折端稳定。但是DCP产生的加压是一过性的,随着骨折端皮质坏死吸收,其加压作用随之消失。而与之伴随的应力遮挡效应,又可造成固定段骨质疏松,去固定后常发生再骨折,其对血供的损伤也是造成固定段骨质疏松的原因。DCP固定需要紧密贴敷骨皮质,而多枚螺钉攻入又加重了髓内血供的破坏。用传统AO DCP治疗造成骨折延迟愈合及不愈合率为10%〔5〕。从本组病例分析,骨折处一旦出现无骨痂生长表现,确诊为萎缩性骨不连,应立即进行交锁髓内钉结合皮质骨切剥植骨术,随着肢体活动的增加,骨质疏松得到改善,膝关节功能可得到最大限度的恢复。对于股骨骨折骨不连合并假关节形成的患者,治疗目的是准确复位和坚强内固定,以减少骨折端活动,通过加压作用闭合骨折端间隙,而IIN更具有手术范围小,创伤轻,应力遮挡小,固定牢固等优点,是近年来治疗长骨骨折的重要进展,这种方法较DCP更符合人体生理特点,被称为“生物性”内固定技术,也应用于骨不连的植骨内固定术〔6,7〕。其优势是比较DCP而言的,无论何种钢板,都存在弯曲应力和偏心受力的缺陷,因而在对内固定效果要求高的情况下,更容易失败,有文献报告,在自体骨移植时,采用DCP,股骨一次性延长的失败率高达33%〔7〕。而IIN通过骨中轴线固定,所受弯曲应力几乎为零。骨断端既均匀承受轴向压力,又能避免剪切、扭曲等有害应力,符合骨折愈合所需要的力学环境。在治疗骨不连短肢畸形时,其控制压缩的作用就更显突出。本组无1例植骨块吸收,所有病例均顺利愈合,肢体长度恢复满意。
以往,髓内钉治疗股骨骨折,适应证仅局限于股骨中上段骨折,对于中下段的骨折,因为骨髓腔逐渐变大,使用普通髓内钉易出现骨折的短缩、变形,甚至固定不稳,但IIN固定不只依靠钉与骨腔的有限接触,而是通过横向锁钉使髓内钉和股骨连成一体,因而对股骨全长骨折均可使用。但在有骨缺损、萎缩性假关节形成的患者,术时需用骨折端的松质骨植骨。本组有15例采用了髂骨植骨。对于感染性的骨不连,髓内钉治疗并非绝对的禁忌证,对低毒或无毒的感染,在局部给予相应的处理后仍可使用之。本组有4例局部合并有感染,术前对感染灶进行引流及全身应用抗生素,在感染控制后使用IIN,均愈合。
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