带锁髓内钉与动力加压钢板治疗股骨干骨折骨不连的临床比较

　　作者：张维蛟 韩秀清 王东生 作者单位：吉林大学第二医院骨科,吉林 长春 130041

　　【关键词】 骨折 骨折固定术 股骨干骨折

　　目前，尽管90%～95%的骨折能够愈合，但骨不连仍是目前骨折治疗所面临的难题之一。引起股骨干骨折骨不连的诸多原因和机制非常复杂，而治疗股骨干骨折的各种固定方式又有较多选择，因此对此种情况的治疗方法存在颇多争议。本文拟探讨应用带锁髓内钉(IIN)和动力加压钢板固定(DCP)结合植骨治疗股骨干骨折的疗效。

　　1 材料和方法

　　1.1 对象

　　选自1999年1月至2007年6月我院收治的股骨骨干折骨不连患者共41例，年龄18～82(平均49.7)岁，男29例，女12例，60岁以上18例。其中无菌性骨不连37例，合并局部感染的骨不连4例，形成骨不连的时间在术后5～21(平均10.6)个月。其中肥大性骨不连25例，萎缩性骨不连13例，营养不良性骨不连2例，膜性假关节1例。均随访8～15个月。IIN组21例，年龄平均48.5岁，男15例，女6例;DCP组20例，年龄平均49.2岁，男14例，女6例。两组年龄及性别构成无显著差异，具有可比性。

　　1.2 术前检查及治疗

　　①根据X线片所示骨折端的密度变化、硬化骨的形成，骨痂的多少及骨缺损等情况，对骨不连进行分类，以利于具体手术治疗方案的制定。术前应拍健侧股骨全长正侧位X线片，以便于内固定物的选择。②年龄较大的骨不连患者，全身营养状况较差，并存在各种不同程度的内科疾病，术前综合评价其手术耐受力，并请相关内科医师进行会诊并治疗。③针对有发热、局部脓肿甚至有窦道形成的急性期感染患者，首先进行彻底清创，并根据细菌培养及药敏结果全身使用抗生素，待急性感染控制为无毒力或低毒力阶段，再考虑行内固定手术。所有患者均于术前1 d及术前30 min给予抗生素，以期在术中达到最大血药浓度，预防感染。④肥大型假关节术前患肢牵引8～10 d，以利于术中复位。萎缩型假关节通常易于复位，术前无需牵引。

　　1.3 手术方法

　　①IIN组髓内钉采用实心钛合金股骨IIN。取仰卧位，硬膜外麻醉，大腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。先切开上、下端骨膜，行骨膜下剥离。切除断端间瘢痕肉芽组织。萎缩型假关节则切除断端硬化骨少许，修整成横断面或梯形截面。如骨端闭锁者，用骨刀凿除硬化骨，再用手动髓腔扩大器逆行扩髓。髓内针进点选在大转子顶点，可避免人为造成股骨颈骨折。依次扩大髓腔直到比实际安装的髓内针粗1 mm为止。取全层髂骨块，在其中央造成使髓内针穿过的圆孔。如骨缺损>3 cm时，则重叠植入2块髂骨块。缓慢打入髓内针，使其穿过植骨块，牵引远段，在对位情况下复位。再将髓内针打入远段髓腔内。上、下端安装锁钉静力固定〔1〕。分离股中间肌及髂股间黏连束带，手法屈膝达最大程度。清洗术区后，将碎髂骨块植入遗留的间隙及周围。放置负压引流管，逐层关闭切口。15例患者因骨折端骨质萎缩或伴有骨缺损进行了自体骼骨植骨。肥大型则无需植骨。②DCP组患者取仰卧位，硬膜外麻醉，大腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。股外侧或后外侧入路，以便将钢板置于股骨外侧的张力侧。DCP钢板长度要求大于骨干直径的4～5倍。远近端骨干至少有4枚皮质骨螺钉固定，并结合身高、体重及骨的质量考虑增加螺钉数量;螺钉固定时应用偏心导钻引导下钻孔，再用丝锥攻丝后拧入螺钉，这样既起到了加压作用，又避免了螺钉孔的“滑动孔”。螺钉绝对不能通过骨折线，以免影响骨折愈合。术中应尽量少剥离骨膜，尤其是粉碎骨折块上的软组织连接，更应仔细保护。取全层髂骨块，按照肢体短缩长度及骨缺损修整骨块，如骨缺损>3 cm时，则重叠植入2块髂骨块。

　　1.4 术后处理

　　术后常规留置橡皮管引流，根据引流量，48～72 h后取出。严密观察患者的生命体征，保持患肢于正确位置。应用抗生素7～10 d，局部有感染征象的患者应行细菌培养和药敏实验，针对结果进行抗生素抗感染治疗，同时积极预防和治疗并发症。IIN组患者术后常规应用抗生素的同时预防性应用抗血栓药物，预防下肢深静脉血栓(DVT)的发生。1例患者出现DVT，嘱其严格卧床，用尿激酶50 mg，1次/d，由患侧足背静脉输入。3 d后肿胀明显减轻，7～10 d时肿胀基本消失后停药，进行早期患侧肢体功能锻炼。所有患者术后第2天智能下肢关节康复器上行肌肉及关节功能锻炼。2～3 w扶双拐下床患肢不负重活动。8 w以后根据骨折愈合情况决定扶单拐或弃拐行走。活动范围从小到大，运动速度由慢到快，逐渐增加活动量。以患者自觉骨折处无不适感为度。

　　1.5 观察指标

　　记录手术时间、术中输血量等术中情况;随访患者下地时间，并发症的发生，按Kolment评定标准评价膝关节功能。

　　1.6 统计学处理

　　数据以x±s表示，采用SPSS13.0统计软件进行单因素方差分析。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者术中情况比较

　　DCP组术后引流量明显高于IIN组(P<0.05)，两组间的手术切口长度、术中输血量、手术持续时间无显著差异(P>0.05)。见表1。表1 二组患者术中情况比较(略)

　　2.2 两组患者疗效比较

　　IIN组的感染率、骨折愈合时间及再发生率明显低于DCP组(P<0.05)，见表2。IIN组的膝关节功能优良率(95.2%，其中优18例，良2例，可1例)明显高于DCP组(75.0%，其中优14例，良1例，可2例，差3例)。IIN组并发症发生率(9.52%，其中不愈合和再骨折1例，DVT 1例)明显低于DCP组(60.0%，其中术后感染3例，不愈合和再骨折4例，断钉2例，关节僵硬3例)(P<0.05)。表2 IIN和DCP治疗股骨干骨折骨不连的疗效比较(略)

　　3 讨 论

　　由于高能量损伤日益增加以及手术适应证的放宽，目前股骨干骨折骨不连的发生率明显增多。股骨内收肌群强大的内收效应，加上肢体活动时产生的剪力、旋转应力是股骨干骨折骨不连、内固定物松动、弯曲和断裂的主要原因〔2〕。随着对骨不连研究的深入，骨不连内固定理论也在不断拓展，骨折内固定治疗方法要满足弹性固定原则〔3〕：①固定稳定;②非功能替代;③断端生理应力。Compel〔4〕将骨不连分成肥大型骨不连及萎缩和无血运型骨不连。萎缩性骨不连常伴有骨折端骨吸收;骨萎缩及不同程度的骨质疏松，因此在治疗上要比肥大型骨不连较为困难。在处理这类骨折时要注意定期复查X线片，如连续3～5个月无骨痂出现应采取果断措施行二次手术并进行植骨，如继续行外固定等保守治疗，很可能会引起进一步的骨吸收及膝关节功能障碍，给治疗带来更大的困难。

　　DCP通过使骨折端产生加压而保证骨折端稳定。但是DCP产生的加压是一过性的，随着骨折端皮质坏死吸收，其加压作用随之消失。而与之伴随的应力遮挡效应，又可造成固定段骨质疏松，去固定后常发生再骨折，其对血供的损伤也是造成固定段骨质疏松的原因。DCP固定需要紧密贴敷骨皮质，而多枚螺钉攻入又加重了髓内血供的破坏。用传统AO DCP治疗造成骨折延迟愈合及不愈合率为10%〔5〕。从本组病例分析，骨折处一旦出现无骨痂生长表现，确诊为萎缩性骨不连，应立即进行交锁髓内钉结合皮质骨切剥植骨术，随着肢体活动的增加，骨质疏松得到改善，膝关节功能可得到最大限度的恢复。对于股骨骨折骨不连合并假关节形成的患者，治疗目的是准确复位和坚强内固定，以减少骨折端活动，通过加压作用闭合骨折端间隙，而IIN更具有手术范围小，创伤轻，应力遮挡小，固定牢固等优点，是近年来治疗长骨骨折的重要进展，这种方法较DCP更符合人体生理特点，被称为“生物性”内固定技术，也应用于骨不连的植骨内固定术〔6，7〕。其优势是比较DCP而言的，无论何种钢板，都存在弯曲应力和偏心受力的缺陷，因而在对内固定效果要求高的情况下，更容易失败，有文献报告，在自体骨移植时，采用DCP，股骨一次性延长的失败率高达33%〔7〕。而IIN通过骨中轴线固定，所受弯曲应力几乎为零。骨断端既均匀承受轴向压力，又能避免剪切、扭曲等有害应力，符合骨折愈合所需要的力学环境。在治疗骨不连短肢畸形时，其控制压缩的作用就更显突出。本组无1例植骨块吸收，所有病例均顺利愈合，肢体长度恢复满意。

　　以往，髓内钉治疗股骨骨折，适应证仅局限于股骨中上段骨折，对于中下段的骨折，因为骨髓腔逐渐变大，使用普通髓内钉易出现骨折的短缩、变形，甚至固定不稳，但IIN固定不只依靠钉与骨腔的有限接触，而是通过横向锁钉使髓内钉和股骨连成一体，因而对股骨全长骨折均可使用。但在有骨缺损、萎缩性假关节形成的患者，术时需用骨折端的松质骨植骨。本组有15例采用了髂骨植骨。对于感染性的骨不连，髓内钉治疗并非绝对的禁忌证，对低毒或无毒的感染，在局部给予相应的处理后仍可使用之。本组有4例局部合并有感染，术前对感染灶进行引流及全身应用抗生素，在感染控制后使用IIN，均愈合。

　　【参考文献】

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　　2 Borrelli J Jr，Prichett WD,Ricci WM.Treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and calcium sulfate〔J〕. Clin Orthop Relat Res,2003;(411):24554.

　　3 Joseph BJ， William DP， William MP. Treatment of nonunions and osseous defects with bone grafe and calcium sulfate〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2003;(411):24554.

　　4 过帮辅，蔡体栋，编译. Compel著. 坎贝骨科手术大全〔M〕. 上海：上海远东出版社，1991：10056.

　　5 李亚栋，罗先正. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合与延迟愈合〔J〕. 中华创伤杂志，2003;19(6):4789.

　　6 杨 雍，刘长贵，罗先正. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合〔J〕.骨与关节损伤杂志，1998;13(4)：26971.

　　7 李亚非，时述山，刘 智，等. 多次手术失败的股骨骨不连治疗〔J〕.中国矫形外科杂志，2001;8(2)：1313.