腰椎椎间融合器的临床应用
发表时间：2010-08-25 浏览次数：419次
作者：王志刚 王一农 作者单位：宁夏医学院研究生部;宁夏人民医院骨科，宁夏 银川 750021)
【关键词】 椎间融合器
椎间融合器(Cage)的出现及椎间界面融合技术的发展,为临床治疗各类腰椎疾病提供了一种全新的概念和可选择的手术方式，我院自1998年11月至2005年8月,运用腰椎椎间融合器治疗腰椎疾病共24例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 本组报道24例,男16例,女8例,年龄25～67岁，平均46岁。腰椎间盘突出症9例，以单纯机械性腰痛为主1例,其余8例均合并下肢放射痛， L4,5节段6例，L5,S1节段3例;腰椎管狭窄伴不稳症应用4例, 3例L4,5节段不稳，L3,4节段不稳1例，均存在腰痛，伴有间歇性跛行症状3例，合并下肢放射痛2例;腰椎滑脱症8例,其中退行性滑脱3例,椎弓根峡部不连性滑脱5例。7例为1度滑脱，1例为2度滑脱，L4椎体滑脱6例，L5椎体滑脱2例。单纯腰痛1例, 合并单侧下肢放射痛3例, 双下肢放射痛4例, 间歇性跛行2例;腰椎手术失败综合症3例，均存在L4,5节段不稳，1例为间盘术后再突出，另外两例为腰椎手术后症状无明显改善。
1.1.2 术前影像学检查 所有病例均作腰椎正侧双斜位和动力位的摄片以及腰椎CT检查，椎管造影或MRI检查。明确诊断同时明确手术节段, 测量出该节段及邻近节段的椎间隙高度;发现所有病例均有不同程度的椎间隙变窄，明确椎体滑脱与节段不稳的程度及椎体间距离, 确定植入Cage 的直径和长度。
1.2 手术方法 气管内插管全麻,俯卧位,腰椎后路正中切口,向两侧剥离椎旁肌,确定所融合间隙。需要做椎弓根螺钉固定者先拧入椎弓根螺钉,暂不固定。切除棘突、椎板、黄韧带和部分关节突暴露出硬膜囊及入口、出口神经根,暴露相应椎间隙。椎间盘突出者先取出髓核组织，椎管狭窄者先减压松解，然后撑开椎间隙，内牵硬脊膜，保护入口和出口神经根，置安全拉钩及保护套筒, 用撑开器撑开椎间隙，铰刀切除髓核组织和软骨终板,用试膜测量椎间隙的高度和宽度，根据测定的号码，应用切除的碎骨或自体松质骨, 将Cage填满, 斜45度打入椎间隙。将椎弓根装置加压固定。根据术前的判断及术中情况决定是否做关节突关节和横突间植骨融合术。
1.3 术后处理 切口负压引流24～72 h ;使用适量的激素及脱水剂; 应用预防性抗菌素;术后1周开始双下肢功能锻炼,2周拆线后在腰围保护下适当下床活动，避免弯腰活动;定期摄X线片复查。
2 结果
2.1 术后效果 按改良Macnab法疗效评定标准。即优: 症状、体征消失, 恢复正常工作; 良: 偶有疼痛, 可恢复工作; 可: 症状有改善, 但仍有疼痛, 可做好工作; 差: 症状、体征无改善。术后随访3～84个月，平均29个月。评定结果：本组24例病人中16例优,5例良,2例可,优良率可达92.68 %。其中1例出现晚期感染,在确认已达到骨性融合取出内固定物,1例Cage术后移位，二次手术加用椎弓根内固定装置。
2.2 X线评价 Ray定义了骨性融合的6条标准：(1)动力性X光片椎间活动不超过3度。(2)移植物周围无透光区存在。(3)椎间高度最小限度的丢失，无塌陷。(4)无肉眼可见的移植物骨折或断裂。(5)在移植骨区域无确实的硬化改变。(6)在Cage中空区域可见骨组织。本组所有病例椎间隙高度较术前明显增高, 随访3～84个月观察椎间隙高度无明显丢失;按照上述标准，融合时间3～12个月，平均7.5个月。融合率为97.4%。
3 讨论
3.1 脊柱界面融合的理论 即撑开-压缩功能的获得和载荷均分原理[1]：一方面,椎间融合器的植入通过自身高度撑开狭窄的椎间隙及表面螺纹牢固咬合上下终板,使松弛的纤维环、韧带、关节囊等软组织的预张力得以恢复,从而达到节段自动加压稳定作用; 另一方面,脊柱运动节段的纵向负荷及剪切应力通过椎间融合器均分到脊柱的前中柱,避免应力集中,为其内松软移植骨的融合创造良好的力学环境。
3.2 手术方式的选择及临床优势 本组24例的临床应用及平均29个月的随访，其优良率达到92.68%，植骨融合率达到97.4%。临床应用cage有以下优点：可恢复失稳节段的即时稳定性和长期稳定性，提高融合率;能撑开并维持椎间隙高度, 增加椎管及椎间孔容积, 减少小关节突压力, 使椎管与硬膜、椎间孔与神经根恢复正常解剖关系; 而且，极少取用自体髂骨,最大限度避免了取骨区的并发症。
3.3 cage与椎弓根内固定器的联合应用 目前，国内外对应用cage融合时是否行内固定尚有争议[2]。通过实验发现Cage的抗旋转和抗后伸能力有一定的局限性,附加前路或后路节段固定器可显著增强固定节段的刚度[3],而且，单纯应用cage融合可引起术后cage移位等并发症[4] 。本组24例，仅一例单独应用cage，但是术后早期即出现移位，再次行手术加用椎弓根螺钉系统。其余病例均联合应用椎弓根螺钉系统及cage。我们的实践证明行cage融合的同时应联合应用椎弓螺钉内固定系统，因为两种器械联合应用可显著增强固定节段的刚度，可以恢复脊柱的生理弧度,提高手术疗效，可以有效的避免cage的移位及塌陷。有文献报道[5],应用cage加椎弓根螺钉系统行后路腰椎椎体间融合手术同样可出现cage移位、塌陷等并发症,但本组无1例发生。手术中保护终板,并适当对椎间隙加压,使上下终板与cage紧密接触,可有效地防止cage 的移位及塌陷。
总之，后路斜向单枚椎间融合器联合应用椎弓根内固定器治疗腰椎退变疾病，可以增加融合后的刚度，恢复脊柱的正常力学功能。一枚融合器可以达到稳定椎间的作用，经济实用，不失为临床上一种较为理想的后路腰椎椎间融合术式。
【参考文献】
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