严重股骨髁上骨折伴大块骨缺损的治疗

　　作者：杨健，时 欣，赵建宏，严建军 作者单位：南通大学第二附属医院骨科， 南通226001

　　【摘要】目的：探讨股骨髁上骨折伴大块骨缺损手术治疗的方法、植骨技巧及疗效。方法：手术治疗股骨髁上骨折伴大块骨缺损11例，用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例，术后早期予以CPM功能锻炼。结果：用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，随访 11~39个月,平均 25个月，出现钢板折断2例，愈合时间平均15个月。钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例，随访 10~30个月,平均 20个月，无钢板折断，愈合时间平均9个月。一期愈合9例(81.8%)。结论：对股骨髁上骨折伴大块骨缺损治疗，符合局部解剖需要的良好的内固定、有效的植骨融合是保证手术成功的关键。

　　【关键词】 股骨髁上骨折 骨缺损 骨移植 股骨髁上骨折钢板内固定术

　　随着目前公路交通建设的快速发展，路面条件的改善，车辆行驶速度加快，因此发生交通意外时损伤动能、暴力较大。来源于膝部的暴力可导致股骨髁上粉碎性骨折，甚至开放性骨折伴有大块骨缺损或骨丢失。因此采取何种有效的办法治疗骨缺损使得骨愈合，防止内固定的折断，保存患肢的功能仍是骨科医师面临的挑战。本文总结我院1998年3月~2006年12月治疗的股骨髁上骨折伴大块骨缺损患者11例。采用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，采用钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例，均获得满意疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 股骨髁上骨折伴大块骨缺损患者11例，其中男8例，女3例。年龄21~62岁，平均42岁。致伤原因：交通事故伤9例，工伤事故伤2例。骨折按AO分型[1]:A3型2例，C2型5例、C3型4例。伴血管损伤1例，合并颅脑外伤2例，内脏破裂3例。其中采用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，采用钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例。

　　1.2 术前准备 详细了解股骨髁上骨折发生的时间、机制、暴力大小、方向;现场急救处理情况，有无骨丢失、有无找回及保存的方法。检查全身情况，有无其他部位骨折及内脏器官损伤。术前摄股骨中下段正侧位X片(图1-3)及CT、CT三维重建。了解骨折分型、骨缺损范围及程度。必要时做多普勒或DSA检查，确定是否有腘血管损伤。确定手术方案：内固定方案及用何种方法治疗骨缺损。

　　1.3 手术方法 切口选择：骨折类型简单，髁间无明显骨折采用股骨远端直切口[2]。骨折类型比较复杂采用前外侧髌旁切口[2]，可有效暴露股骨髁间骨折及处理髁上大块骨缺损。从股外直肌及股直肌进入、切开股中间肌后暴露骨组织，出血量及软组织损伤较少，术后肌萎缩、黏连机会减少。切口进入后清除血块，有效暴露后进一步探查明确骨折情况、骨缺损范围程度。首先处理股骨髁间骨折并予以复位，可用克氏针临时固定或用空心钉固定，注意位置不要影响随后的钢板固定。可选用DCS、股骨远端髁钢板或Liss锁定钢板进行固定。置入钢板，恢复肢体的长度，注意防止出现旋转、成角和过伸畸形。骨折近端至少固定4枚螺钉。对髁上大块骨缺损的处理，早期较多采用自体或异体大块骨植骨(图4，5)，目前多采用大量自体或异体松质骨粒植骨加钛网固定(图6，7)。如骨缺损严重钢板固定强度不足，可在钢板对侧加外固定支架保护(图8，9)。冲洗止血后在屈膝90°位缝合腱膜及关节囊，伴有腘血管损伤者，先俯卧位取膝后S形切口，探查腘血管，可临时用硅胶管架桥保持下肢血供。翻身行前外侧切口做骨折固定植骨后再作血管吻合术。这样使缺血时间缩短及减少再灌注损伤，并防止骨折复位固定中对血管再次损伤。

　　1.4 术后处理 术后密切观察患肢血循环及伤口引流量。常规预防性给予抗生素及低分子肝素。早先，术后常规予以石膏托固定于功能位4~6周，随访发现易致关节僵直。目前常规早期行下肢被动功能锻炼仪(CPM)功能锻炼。

　　1.5 结果 随访资料完整者11例，其中用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，随访11~39个月，平均25个月，出现钢板折断2例，再次予以翻修固定、植骨。愈合时间平均15个月。钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例。随访10~30个月，平均 20个月，无钢板折断，愈合时间平均9个月。一期愈合9例(81.8%)。关节功能平均屈70°~120°，伸10°~0°。

　　2 讨 论

　　2.1 手术时机 股骨髁上骨折伴大块骨缺损均为开放性骨折，原则讲应急诊予以清创内固定，特别是伴有血管损伤时。但有些病例伤口是由于粉碎性骨折块由内向外戳出时导致的，伤口相对较小，污染较轻。特别是同时合并颅脑或其他内脏损伤时，可予以先清创缝合伤口打骨牵引或外固定支架，丢失在体外的骨块予以消毒后保存。而优先处理其他危及生命的合并症。二期再做内固定及处理骨缺损较稳妥。另外此类比较复杂骨折手术，急诊收治的伤员不可能当即手术[4]，况且术前检查、准备不充分时急诊处理易于导致其他并发症。

　　2.2 内固定的选择 股骨髁上骨折内固定的选择有多种，可选用股骨髁上髓内钉、DCS、股骨远端髁钢板或Liss锁定钢板进行固定。具体用哪一种需根据骨折类型及术者的经验。股骨髁上髓内钉本组病例没有使用是因为用股骨髁上髓内钉固定要求股骨髁相对完好，软组织条件也相对较好的Gastilo I-Ⅱ度的骨折，本组病例中基本不能满足此条件。因此早期选用DCS、股骨远端髁钢板固定。现在随着Liss锁定钢板的引进及Mippo技术的推广，Liss锁定钢板用得较多。它有创伤小、强度高、固定可靠的优点[5]。

　　2.3 植骨方法的选择 对股骨髁上骨折伴大块骨缺损，如何有效的植骨、充填骨缺损并得到骨愈合，一直是我们面临的难题。采用自体或异体大块骨植骨可有效地充填骨缺损并获得初始强度，但在随访中发现不愈合率较高并易引起钢板折断。再次手术时发现大块植骨仍为死骨无爬行替代，较少有骨愈合。现改采用大量自体、异体松质骨粒植骨加钛网塑形后包裹固定。其优点：(1)钛网塑形后，能重塑股骨下段、股骨髁之外形。并防止植骨骨粒在功能锻炼时移位;(2)钛网有网孔，早期有利于血液、组织液渗入骨组织提供养份，中、晚期有毛细血管长入极易使骨成活、骨愈合;(3)钛网有一定的强度早期可支持防止钢板折弯、折断;(4)可早期开始功能锻炼，关节功能较好。我们在骨愈合后取内固定时，证实骨痂强度良好与钛网融合一体而无法取出而予以保留。

　　股骨髁上骨折是常见的骨折类型，是关节内骨折。伴有大块骨缺损的不多见，处理好不易。如何达到良好的内固定、有效的植骨融合，最大程度地重建患肢的功能，仍是临床实践不断努力需要解决的问题。我们摸索了采用钢板固定加大块骨植骨或钛网固定自体或异体骨粒移植的方法治疗此类骨折取得初步的成效。

　　【参考文献】

　　[1] 殷小军，周 枫，杨惠光. 逆行股骨髓内钉治疗股骨骨折28例[J]. 南通大学学报(医学版)，2007，27(6)：567-568.

　　[2] 鲁 迪，墨 菲，主编.王满宜,杨庆铭,曾炳芳等译.骨折治疗的AO原则[M]. 第1版.北京：华夏出版社，2003：3.

　　[3] 徐相文,张 磊,张 鑫. 股骨髁上粉碎性骨折术后不愈合12例治疗体会[J]. 潍纺医学院学报，2006,28(5):400-401.

　　[4] 刘 璠 ,蔡玉辉,赵 剑，等.股骨远端复杂骨折的手术治疗[J]. 江苏医药,2006,32(1):20-22.

　　[5] Schutz M,Muller M,Krettek C,et al.Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with LISS:a prospective multicenter study.Results of a clinical study with special emphasis on difficult case[J]. Injury,2001,32(Suppl 3):48-54.