颈胸段劈胸骨手术入路喉返神经损伤解剖学分析
发表时间：2010-08-16 浏览次数：436次
作者：应洪亮 殷照阳 张善勇 杨小玉 作者单位：吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033
【关键词】 喉返神经 解剖学 外科手术
脊柱颈胸椎段(C7、T1～T3)劈开胸骨进行手术操作时由于有胸骨、纵隔等结构的阻挡，暴露较为困难，增加了手术的难度和手术风险，同时此手术容易并发喉返神经损伤。因此,有必要对其局部解剖结构进行研究。本文从解剖学角度分析此入路喉返神经损伤的原因，为临床手术操作避免并发症的发生提供参考依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2003年采用劈开胸骨前方入路治疗颈胸段椎体疾病4例，其中病变位于T11例;位于T22例，位于T31例，1例陈旧性骨折，2例结核，1例骨巨细胞瘤。
1.2 手术方法 取左侧胸锁乳突肌前缘斜行切口，至胸骨上窝垂直向下，止于第3胸肋关节水平，颈部分离血管鞘和气管食管鞘，切开胸骨前筋膜至第3胸肋关节水平，纵行劈开胸骨，松解纵隔软组织，显露主动脉和头臂干，选择内脏鞘左侧间隙，将血管鞘和内脏鞘向两侧拉开，向下轻拉主动脉，显露T3椎体，切除T3椎体，植骨钛网安放、钛板内固定。本组患者均以脊髓前方压迫为主，按照前方劈胸骨安放钛网的手术入路，均按照此入路完成4例手术。术后患者症状均有不同程度缓解，无气管食管瘘发生，无乳糜管损伤。术后床边备气管切开包，密切监护生命体征。胸腔闭式引流量<50 ml/d，并且胸片提示无气胸时可拔除胸腔闭式引流管。
1.3 结果 术后患者症状好转，无气管食管瘘发生，无乳糜管损伤，但是1例患者出现声音嘶哑，经过随访，3个月后症状消失。
2 讨论
Cauchoix〔1〕于1957年首先提出全胸骨切开术，颈部切口沿胸锁乳突肌前缘，胸部纵行劈开到剑突，胸骨完全劈开并向两侧牵开，暴露纵隔及上胸椎。此后，出现各种改良的手术方式〔2〕，但是喉返神经损伤的问题并没有解决，因此本文旨在能够从解剖学角度分析前路手术入路中喉返神经损伤的原因。
喉返神经从迷走神经分出后，沿颈部气管食管沟上行，沿途发出数条分支分布于喉、气管、食管及邻近肌。左喉返神经经T4水平从迷走神经发出绕过主动脉弓上行;右喉返神经在T1～T2水平从迷走神经发出，绕过右锁骨下动脉斜行内上，喉返神经在 C6～C7之间入甲状腺侧叶下极，约有 55%于C6/7间盘水平入下极，左右喉返神经没有明显的差别。右侧喉返神经在颈部的行程可分为两部分，即上部位于脏筋膜内，下部在脏筋膜外，呈斜行穿入脏筋膜位置。右侧喉返神经在进入脏筋膜后并非立即进入气管食管沟，而是先贴筋膜内壁走行，后在约C6/7椎间向内进入气管食管沟，分支支配食管，向上分支入喉。左侧喉返神经在颈部包括T1/2椎体水平均在气管食管沟内(脏筋膜内)走行，无脏筋膜穿入点。因此，在将内脏鞘和血管鞘分别向内外牵开以暴露椎体时，可能会牵拉或损伤喉返神经，从而出现术后声音嘶哑等的症状。
关于选择气管食管鞘左侧入路或是右侧的问题,有学者认为宜采用右侧入路,因为右侧入路可以通过暴露右侧喉返神经，发现其各种变异，从而避免损伤，同时又不会有损伤胸导管。另一方面，也有学者认为采用左侧入路，避免显露喉返神经从而减少其损伤的可能性，胸导管在此区域内走行于食管后和左侧动脉鞘之间，约平C7～T2注入静脉角，虽然其损伤的可能性增加，但是未见关于胸导管结扎后相关疾病发生的报道〔3〕。
另外，Ebraheim等〔4〕从解剖学角度研究喉返神经与颈前路手术的关系，发现左喉返神经在食管气管沟内行程较长，且解剖位置比较固定，而右喉返神经行程变异较左侧大〔在C7水平右喉返神经距离食管气管沟前方(6.5±1.2)mm ，外侧(7.3±0.8)mm〕，因此，右侧入路较左侧入路手术损伤的危险更大。所以，颈胸段前路手术入路，因左侧喉返神经变异较小，为避免损伤喉返神经，宜选择选择气管食管鞘左侧间隙，但是同时应避免损伤胸导管，术中除了需要精细的操作，同时要求术者对前方手术入路解剖知识的精确掌握。
【参考文献】
1 Cauchoix J，Binet J.Anterior surgical approaches to the spine〔J〕.Ann Rcoll Surg Engl，1957;27:23743.
2 肖嵩华,王 岩.经改良的上胸椎前方手术入路切除上胸椎椎体〔J〕.中国矫形外科杂志，2003;7(11)：8823.
3 Boockvar JA,Philips MF，Telfeian AE,et al.Results and risk factors for anterior cervicothoracic junction surgery〔J〕.J Neurosurg,2001;94(1Suppl)：12217.
4 Ebraheim NA，Lu J，Yang H,et al.Vulnerability of the sympathetic trunck during the anterior approach to the lower cervical spine〔J〕. Spine,2000;25:16036.
