腰椎手术失败综合征14例治疗体会

　　作者：艾纯华 陈阳 陈伟民 作者单位：吉林大学第二医院骨科，吉林 长春 130041

　　【关键词】 腰椎手术失败综合征 全椎板切除 硬膜外瘢痕

　　腰椎手术失败综合征(FBSS)是腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等腰椎疾病手术后出现的较为严重的并发症，可导致患者出现慢性腰痛。严重影响患者的生活及工作能力。我院针对FBSS采用椎板切除并探查切除硬膜及神经根致压物的方法手术治疗，效果良好。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2001年1月～2005年12月间收治的14例FBSS患者，男9例，女5例;年龄37～68(平均54.2)岁;其中12例为腰椎间盘突出症术后原椎间隙残余髓核再次突出，突出节段为腰45椎间隙5例，腰5骶1椎间隙7例;2例为腰椎管狭窄椎板切除减压术后。2例腰椎间盘突出及2例腰椎管狭窄患者行全椎板切除; 3例腰推间盘突出行半椎板切除;7例行椎间隙局部椎板开窗手术。术后出现症状时间最短8个月，最长3年，平均14个月;12例有腰部疼痛且疼痛性质与术前相同，8例伴有下肢放散痛，5例伴有双下肢放散痛;2例无腰部疼痛但下肢疼痛明显。14例患者均行X光片及MRI检查，腰椎X光片显示术后腰椎间隙均减小，无脊柱滑脱现象，MRI片显示腰椎间隙后缘仍有致压物阴影，硬膜及神经根不同程度受压，椎管狭窄，突出物边界不清。

　　1.2 手术方法 14例患者均行腰椎管探查术。采用连续硬膜外麻醉或全麻。取腰部原手术切口，切开皮肤、皮下组织后，半椎板切除及椎板开窗患者均采用全椎板切除，沿健侧椎板剥开骶棘肌，将健侧椎板切除，显露硬膜，进而沿硬膜向患侧剥离硬膜外软组织及瘢痕组织;2例已行椎板切除的患者则适当延长切口，切口深度至上位棘突后，沿该棘突两侧向深部剥离骶棘肌，至上位椎板表面将残留的上位椎板切除，沿硬膜表面向下方逐渐剥离切开硬膜外瘢痕组织。患侧硬膜及神经根显露满意后，探查硬膜前外侧椎间盘再次突出的致压物，将致压物切除，其中9例致压物为髓核，5例为硬膜外瘢痕组织。扩大纤维环切口，至神经根及硬膜松解完全后，彻底止血，纤维环切口内置明胶海绵，硬膜表面敷医用几丁糖，逐层缝合软组织。

　　1.3 治疗结果 患者术后卧床休息2 w，术后3 d开始患肢抬高功能锻炼，3～5组/d，10～20次/组，逐渐加大患肢抬高角度。术后3 w腰围保护下开始行走。本组14例手术后腰部疼痛及下肢放散痛均消失。随访4～22个月，患者腰部及下肢活动均正常。

　　2 讨论

　　2.1 病因及分类 1981年，Burton〔1〕等将腰椎手术后仍有下腰痛及坐骨神经痛的现象命名为腰椎手术失败综合征。其广义上泛指在行椎板切除术或椎间盘摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛或其他不适症状;狭义上则指多次手术术后症状没有任何改善。FBSS的发病率约在10%～40%〔2〕。FBSS的主要原因有椎间孔狭窄;复发性椎间盘突出;黏连性蛛网膜炎;中央管性椎管狭窄;硬膜外纤维化;术后感染及手术定位或技术失误、神经及心理因素等。

　　2.2 FBSS诊断和鉴别诊断 腰椎手术的患者，术后都会出现不同程度的纤维化和黏连，腰部及，下肢疼痛症状可在初次手术后任何时间出现，椎间盘再次突出和硬膜外瘢痕增生引起的症状和体征差别不大，因此诊断和鉴别诊断非常重要。CT和MRI检查在初次术后早期特异性不高，没有太大价值，在椎管前方发现与术前突出物类似的影像可能是血肿或水肿的后纵韧带、纤维环或残留的椎间盘〔3〕;而在后期则可在硬膜前方原椎间盘手术处出现一个中信号影，不与椎间盘相连，中间可以夹杂部分低密度髓核或纤维，有时可见明确的神经根牵拉或压迫。Ross〔4〕,总结了硬膜前方瘢痕与椎间盘物质的特征：瘢痕组织注射造影剂后立即增强而椎间盘物质则在注射造影剂后不会立即增强，椎间盘边界较光滑，或呈息肉样块状影;瘢痕可呈团块状，也可与椎间隙相临或相连续。

　　2.3 FBSS治疗方法 FBSS治疗难度较大，再次手术的成功率由于不同的病理原因及不同的评价标准而存在很大差异，为12%～100%。年龄大者疗效差。广泛的椎板切除术是治疗FBSS的首选方法。手术对于腰椎间盘再次突出、椎间孔狭窄、中央性椎管狭窄、神经根管狭窄等原因造成的FBSS疗效与初次手术相近或相同〔5〕。术中对硬膜外瘢痕组织的松解分离可能造成脑脊液漏、马尾神经损伤;术区需彻底止血，且局部应用药物防止硬膜外瘢痕大量形成及黏连的形成。黏连性蛛网膜炎则难以通过再次探查手术来解决，需要用其他疼痛处理方法治疗。近年来由于脊柱外科手术设备的改进，Knight及Goswami〔6〕采用在内窥镜辅助下扩大腰椎神经根管出口的激光技术进行微创手术。微创技术代替开放手术治疗已成为可能。

　　2.4 FBSS预防 FBSS预防方法就是针对可能的原因进行针对性的处理。包括改善非侵入性神经放射检查技术;避免应用油性造影剂作脊髓造影;提高显微外科手术技术;应用减少硬膜外瘢痕形成的材料;常规预防性应用抗生素及关节镜下显微椎间盘切除术的应用等〔7〕。对于一些伴有椎管狭窄而需采用开放手术治疗的患者，术中操作及止血、术后硬膜外应用脂肪组织移植或应用减少硬膜外瘢痕形成材料显得非常重要。常用的可以分为几类：硬性材料如自体骨块、骨水泥、Kiel bone〔8〕;软性生物材料如脂肪片、带蒂脂肪片、黄韧带、项韧带：软性非生物材料如明胶海绵、硅胶膜/管、骨蜡、重组组织型纤溶酶原激活剂凝胶等：液态黏性物质如透明质酸盐、几丁糖、高分子纤维素等。

　　【参考文献】

　　1 Burton CV，Percutaneous radiofrequency facet denervation〔J〕.Appl Neurophysical,1981;39:80.

　　2 Fritsch EW，Heisel J,Rupp S.The failed back sur，Serysyndrome：reasons,intraoperative findings,and longterm results：a report of 182 operative treatments〔J〕.Spine,1996;21：62633.

　　3 Floris R，Spallone A,Aref TY，el al.Early postoperative MRI findings followingsurgery for herniated lumbar disc,Part Ⅱ：a gadoliniumenhanced study〔J〕.Acta Neurochir(Wien)，1997;139：1101 7.

　　4 Ross JS,Obuchowski N,Zepp R.The epidural scar over a lyear period〔J〕.Am JNeuromdiol，1998;19：1836.

　　5 North RB,Campbell JN,James CS,et al.Failed back surgery syndrome：5year follow up in 102 patients undergoing repeated operation〔J〕.Neurosurgery,1991;28：68591.

　　6 Knight MTN,Goswarni AKD,Patko J.Endoscopic laser foraminoplasty and aware state surgery：a treatment concept and outcome analysis〔J〕.Die Arthroscopie，1999;2：112.

　　7 Burton CV.Fullthickness autogenous fat granS in the prevention of epidural fibrosis〔J〕.Contemp Neurosurg,1984;25：16.

　　8 Barbera J,Gonzalez J,Esquerdo J,et al.Prophylaxis of the laminectomy membrane：an experimental study in dogs〔J〕.J Neurosurg,1978;49：41924.