保留椎板复合结构瓣治疗老年腰椎管狭窄症

　　作者：张小明 张寿 符惠斯 作者单位：海口市人民医院骨科，海南 海口 570208

　　【关键词】 腰椎 复合结构瓣 椎管狭窄症

　　在腰椎管狭窄的老年患者中，相当一部分患者具有手术指征，但由于病人的生理机能减退，全身疾病多，手术的耐受性降低，临床上往往被迫采取保守治疗，从而造成患者的生活质量下降。我院采用保留椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗老年腰椎管狭窄症患者60例，重建了腰椎生物力学的完整性和稳定性，有效地防止术后下腰椎不稳定和医源性腰椎管狭窄等并发症的发生。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组60例，男35例，女25例，年龄65～81岁，平均69.4岁，病程6～12个月，平均8.2个月，其中伴发腰椎滑脱3例，腰椎退变性侧凸5例，间歇性跛行56例，马尾神经综合征3例。术前均行腰椎正侧位片、CT、MRI及双下肢肌电图检查。狭窄累及节段：单节段7例，两节段36例，三节段14例，四节段3例。

　　1.2 伴发疾病及相应处理

　　术前充分了解患者的腰椎病史和伴随的各种影响手术的内科病史，除骨科检查外，常规进行血、尿、肝肾功能、凝血功能、血糖、电解质、胸片、心电图、超声波和肺功能等检查，高血压患者经心功能评价后应用药物调整血压至正常范围，糖尿病患者应用胰岛素控制血糖:空腹血糖低于7.8 mmol/L，餐后血糖低于10 mmol/L，合并肝、肾、脑及肺功能疾患者在相关科室协同治疗下，病情稳定后才能手术。

　　1.3 手术方法

　　硬膜外麻醉或气管插管全麻，俯卧位悬空腹部，取腰后正中纵形切口，切开皮肤、皮下组织，沿棘突旁切开腰背筋膜，棘上、棘间韧带保留在棘突上，骨膜剥离器剥离两侧椎旁肌，自动拉钩牵开后，充分显露椎板，在欲扩大椎管节段以下一个联结之棘突间将棘上、棘间韧带切断，用骨刀在距上下关节突内侧分别自下而上倾斜5°～15°凿断椎板，潜行剥离后向上外侧牵开并缝合固定，保留后复合韧带结构的连续性，切除增生的黄韧带;若侧隐窝狭窄者，则用刮匙将关节突赘刮除，包括神经根管内所有增生组织，摘除突出间盘，彻底止血，冲洗后神经根处应用地塞米松5 mg，继注入透明质酸纳2 ml，将翻开的椎板及后韧带复合结构瓣复原，使椎管重新成形，分别在上、下棘突根部打孔，双层7号可吸收线缝合固定，将棘突两侧残留骨膜、韧带间断缝合固定，棘突尾部加强缝合以增强肌肉附着力，喷洒生物蛋白胶2.5 ml,缝合腰背筋膜、棘上韧带及皮内缝合皮肤。术后第1天进行伸膝屈髋训练，术后1 w进行腰背肌功能训练，术后3 w在腰围保护下离床活动。

　　2 结 果

　　2.1 所有患者手术过程平稳，无一例因意外而终止手术，术中3例出现硬脊膜撕裂，立即修复，术后1～3 d内取俯卧位或侧卧位，无一例发生脑脊液漏，切口愈合良好;术后7例因血压升高，应用药物后血压维持在正常范围内;8例糖尿病患者平稳渡过围手术期;1例因肺水肿转往呼吸内科进一步治疗，病情稳定后转回我科;6例出现水、电解质紊乱，经过及时治疗得到纠正;住院期间无一例死亡。

　　2.2 本组60例患者均获得了满意的随访，随访时间3～36个月，复查CT提示回植骨瓣完全愈合，椎管得到明显扩大，骨性愈合率97%，按周跃等疗效标准〔1〕：优：腰腿痛完全消失，下肢功能和生活或工作能力完全恢复，X线摄片无脊柱不稳征;良：偶有轻度腰腿痛，基本能生活自理或从事原工作，无脊柱不稳征;差：腰腿痛术后有明显改善，但一段时间后腰腿痛复发，明显影响生活或工作能力，X线摄片发现脊柱有不稳定征象。60例中：优42例，良18例，优良率为100%。

　　3 讨 论

　　3.1 老年患者的手术耐受性

　　Jonson等〔2〕对50例行腰椎手术的70岁以上老年患者进行观察，无麻醉意外、心肺系统和深静脉血栓形成等并发症的发生，仅有3例患者出现手术切口的并发症。本组中21例患者伴发一种或一种以上内科疾病，手术耐受性比较差，术前经过认真的准备，严格系统地治疗伴发疾病，麻醉医生术中密切配合，术后严密观察患者的全身情况，及时地处理并发症，必要时将患者转相关内科重症病房进行监护及抢救治疗，所有患者均顺利地渡过围手术期。这说明年老和身体条件欠佳并不是腰椎手术的绝对禁忌证，经过系统有效的术前准备仍可进行手术治疗。

　　3.2 手术方式的选择

　　腰椎管后路减压、髓核摘除、椎板成形术能最大限度地保留腰椎的后部结构，减少术后瘢痕广泛增生、黏连与压迫〔3〕，老年腰椎管狭窄患者在椎间盘退变突出、小关节增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄的同时，因骨质增生和椎体间骨桥形成，其稳定性较好。本组60例患者均行了腰椎管后路减压、髓核摘除、椎板成形术，手术操作技术要求较高，难度较大，术中损伤硬脊膜及神经根的可能性较大，本组病例中有3例出现硬脊膜撕裂，椎管彻底减压后立即行细针细线紧密缝合，术后无脑脊液漏的发生。未出现一例神经根的损伤，其有关的原因可能是减压时切除增生的黄韧带、咬除增生的小关节，彻底开放神经根管出、入口。术前若已有脊柱节段性不稳定引起的腰痛等症状、术中切除较多骨质后可能造成不稳定者或不稳定性加重者，则需要进行椎弓根钉棒内固定及植骨融合术。老年患者合并有不同程度的骨质疏松，其椎弓根钉内固定技术要求很高，术前要准确测量和判断椎弓根的走向，术中仔细辨认退变增生的小关节，力争一次性置钉成功，避免椎弓根钉的松动。

　　3.3 术中的减压范围

　　老年腰椎管狭窄手术治疗应遵循减压与稳定相结合的原则，术中减压范围过大，势必加大对脊柱的损伤，降低脊柱的稳定性，但也不能为了减少对脊柱的损伤而对脊髓神经根的减压不充分，术中应尽可能较少损伤脊柱的情况下进行有效减压〔4〕。腰椎管狭窄原因复杂，并非是一部位病变引起，神经压迫症状除了来自突出的间盘组织外，还有来自肥厚的黄韧带、狭窄的神经根管及侧隐窝〔5〕，侧隐窝狭窄既有骨性因素，也有软组织性因素〔6〕，它对神经根造成的直接压迫，产生类似椎间盘突出的症状，因此有效减压应为：切除增生肥厚的黄韧带、扩大狭窄的侧隐窝、神经根管，以及摘除突入椎管内的髓核组织，但不能损伤脊柱的稳定性，否则需行内固定及植骨融合术。有时切除增生的黄韧带和扩大狭窄的侧隐窝即能达到有效减压的目的，此时可以探查椎间盘，若退变的椎间盘不是导致椎管狭窄的直接原因，可不予以切除。

　　3.4 下腰部手术失败综合征(FBSS)的防治

　　传统手术后出现FBSS已受到学术界的重视，FBSS的主要原因为术后腰椎不稳定和椎管内瘢痕的黏连及挛缩，而椎管内瘢痕的黏连及挛缩主要是因为椎板切除后椎管失去了有效保护屏障〔3〕。本术式在保留椎板及后韧带复合结构的情况下完成了腰椎管扩大减压，术后虽有少部分椎板没有骨性愈合，但其仍可起到天然屏障的作用，有效地防止了因失去天然屏障在而导致大量肌纤维组织损伤，修复过程中形成广泛性黏连及严重的瘢痕挛缩，从而基本上维持原有解剖结构，最大限度地满足其生物力学特点，有效地防治术后椎管内广泛性黏连及挛缩而导致FBSS的发生。

　　【参考文献】

　　1 周 跃.保留脊柱后复合结构全椎板切除的临床应用〔J〕.中国矫形外科杂志，1997;2：913.

　　2 Jonson B，Stromqvist B.Lumbar spine surgery in the elderly〔J〕.Spine，1994;19(13):14315.

　　3 张 寿,郭 祥,周业渊，等.保留椎板及后韧带复合结构治疗腰椎间盘突出症〔J〕.白求恩医科大学学报，1999;25(3):263.

　　4 戴维享.多间隙腰椎间盘突出症的手术治疗探讨〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2006;16(11):8169.

　　5 叶永平.腰椎间盘突出症再手术原因分析及对策〔J〕.颈肩痛杂志，2003;24(2):967.

　　6 许国华.腰椎间盘突出症再手术临床分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2002;10(13):13423.