螺旋融合器治疗多节段颈椎间盘突出的长期疗效分析

　　作者：叶秀云，董海欣，李也白 作者单位：1.温州市第二人民医院 骨科，浙江 温州 325027

　　【摘要】 目的:研究螺旋融合器(TFC,以下相同)治疗多节段颈椎间盘突出的长期疗效。方法:对21例颈椎间盘突出采用螺旋融合器前路融合，2个螺旋融合固定3例，3个固定16例，4个固定2例。结果:术后平均随访6.3年，治疗效果优：13例(61.9%)，良：5例(23.8%)，可：2例(9.5%)，差：1例(4.8%)。结论:多节段颈椎间盘突出应用螺旋融合器进行前路融合，手术减压彻底，具有安全性和稳定性。

　　【关键词】 融合器;颈椎间盘突出;多节段;前路手术

　　颈椎间盘突出症是颈椎间盘外伤或退行性改变而引起的间盘组织突出，造成脊髓受压从而引起一系列的临床症状。目前，临床医生主张积极的手术治疗[1]，前路减压螺旋融合器固定融合是较好的一种方法。我们对21例收治的具有完整随访记录的病例进行回顾性分析，所有病例均为二节段及以上的颈椎间盘突出，采用前路椎间盘摘除减压螺旋融合器植入融合。

　　1 资料和方法

　　1.1 年龄和性别 本组21例，男13例，女8例，年龄39～68岁，平均53岁。

　　1.2 病变节段 21例病例中，2个节段的3例，3个节段的16例，4个节段的2例，所有病例均为C3～7间隙之间，其中C3～4间隙6例，C4～5间隙20例，C5～6间隙21例，C6～7间隙15例。

　　1.3 症状和体症 本组病例为自然发病者17例，由轻微外伤引起者4例。所有的病例均表现有下肢肌力下降，活动不便，19例表现有上肢感觉异常和肌力下降，抓物无力。体征表现方面，21例均表现有Hoffmann征阳性，腱反射亢进，13例表现有髌阵挛或踝阵挛阳性。

　　1.4 影像学表现 本组21例均进行了X线检查、MRI检查。X线检查常规拍摄颈椎正位、侧位、颈椎伸屈动力侧位。其基本表现为：椎间隙狭窄，颈椎生理弧度变直甚至反屈，椎体后缘骨刺增生，颈椎动力位显示节段不稳。MRI检查显示椎间盘变性、突出，脊髓受压变形，或脊髓信号发生变化。

　　1.5 手术方法

　　1.5.1 术前准备：术前3～5 d所有病例均进行气管推移训练，尤其对短颈和肥胖患者，争取做到气管推移过中线,能维持3 min。

　　1.5.2 手术体位：采用颈丛加局麻，仰卧位，颈后垫枕，颈旁放置沙袋，颈外形保持中立，头位置居中。

　　1.5.3 手术步骤：取颈部右侧横形切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，从颈动脉与气管间隙入路，钝性分离，显露病变节段颈椎前缘，经透视定位后，尖刀切开病变椎间隙前纵韧带和纤维环，初步处理间盘组织后，放置定位器，用环钻开窗，直视下用刮匙小心刮除间盘组织和增生骨赘，骨道出血可用冰盐水冲洗，吸引，探查脊后韧带，满意后放入两片明胶海绵。把环钻取下的组织进行清理，挑选松质骨剪碎，填入螺旋融合器，适当牵引头部，用丝攻对环锯的开窗骨道进行攻丝，装入螺旋融合器。冲洗创口，放置引流皮片，逐层缝合。21例手术均顺利完成，手术出血均少于100 ml。

　　1.5.4 术后处理：术后平卧休息，创口引流皮片24 h后拔除，注意气管压迫和痉挛，术后1周拆线，创口愈合好。戴颈托下地活动，3个月后可以去除颈托，逐步适应日常活动。

　　2 结果

　　本组21例病例经过1～8年的随访均于术后1周、1个月、2个月、3个月、半年和1年随访时进行系统体格检查，并行X线颈椎正侧位检查，术后1个月、半年、1年行MRI检查，1年后每半年进行一次X线检查。根据日本矫形外科学会(Japanese Orthopedic Association JOA)17分值疗效评分方法评定手术效果;记录入院时及术后随访结果，术后改善率的计算公式为：改善率=[(随访得分-术前得分)/(17-术后得分)]×100%，JOA评分改善达75%以上为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。本组治疗效果优13例(61.9%)，良5例(23.8%)，可2例(9.5%)，差1例(4.8%)。颈椎融合情况，根据术后颈椎前后位、侧位、过伸及过屈侧位X线片观察结果，融合率根据Wang提出的判断方法[2]：在X线过伸过屈侧位片上①棘突间无异常活动。②融合器与上下椎体界面之间无透亮带。③可见通过植骨界面的骨小梁生长。21例患者62个节段未发现不融合，所有病例均于5～8个月获得骨性融合，椎间隙无进行性狭窄，无椎间不稳，MRI检查显示脊髓无压迫，脊髓信号手术前后无明显变化。全部病例无一例出现症状和体征加重。

　　3 讨论

　　3.1 颈椎间盘突出的手术目的 颈椎间盘突出的手术目的首先是去除突出的椎间盘对颈脊髓及神经根的压迫，同时重新建立颈椎的稳定性[3]。自从Cloward提出颈椎前路减压植骨术后，该手术在临床上得到了广泛的应用[4]。然而，已有不少临床资料表明，植骨块的脱落造成食道、气管甚至脊髓的压迫，以及植骨块的吸收、不融合的存在，同时植骨后颈椎外固定时间过长和取骨区的疼痛和感染风险使得患者接受程度降低。为此，寻找一种能够有效去除椎间盘组织对脊髓的压迫，同时既操作方便，又固定牢靠，不需另外切口取骨的术式成为临床迫切的需求。螺旋融合器固定术满足了以上的要求。

　　3.2 螺旋融合器固定的结构特点 螺旋融合器为中空，圆柱形，侧方70%为镂空，具有螺纹。由于其结构的特点，使其圆柱形中空部分可以放入适量碎块植骨，其植骨碎块来自椎体减压所取骨质，侧方镂空部分保证植骨块与椎体间最大接触面能保持很好地融合，由于侧方具有螺旋螺纹，当螺旋器装入以后，使颈椎前、中柱均获一期撑开和固定[6]。由于螺旋器中空部分容积较小，所需植骨量不大，完全可以由环钻取下的骨质所填充，从而不需另外取骨，避免取骨区疼痛和感染，而且术后保持一期稳定，不需长时间石膏固定，早期适应工作和生活。同时，由于螺旋器的早期牢靠固定以及中空部分的骨质相对较少，骨生长时吸收和爬行替代的所需时间较少，并且，螺旋器侧方镂空部分与椎体骨质接触面积较大，从而使融合率明显提高，融合时间明显缩短。本文所有病例术中均没有另外切口取骨，所需植骨材料均取自环钻取下的椎体骨质。

　　3.3 由于采用与之配套的环钻钻孔减压，手术方便快捷，钻孔后使用刮匙进一步扩大减压，可以完全去除椎体后缘增生骨赘，达到脊髓前缘彻底减压。同时，螺旋融合器作为一种界面固定，在螺旋器装入的过程中使椎节撑开，使皱折的后纵韧带拉紧，平顺，进一步扩大椎管。由于螺旋器的撑开作用，保持了椎间隙和椎间孔的高度，并且，因其钛材料的足够强度和具有的极其相溶的生物学特性，使其恢复的高度能得以保持，避免了过去单纯髂骨取骨植骨所引起的骨块脱落、塌陷、椎间隙狭窄的后果，使减压效果更好[5]。更由于螺旋器的特有结构，使其装入椎节后，椎节间形成了稳定的撑开-压缩的张力界面，使其在术后立即获得椎间的稳定，既有利于临床症状的缓解，可以尽早地参加工作和生活，又因其稳定性，使椎间融合更快，融合率更高。同时，由于是依靠自身螺纹结构平稳旋转进入，避免了敲击可能带来的脊髓损伤。本组21例病例62个节段，未发现不融合，无一例出现脊髓损伤。

　　3.4 手术适应证和注意事项

　　3.4.1 手术适应证：对于需要行颈椎前路减压的病例，尤其是多节段新鲜的颈椎间盘突出，我们认为间盘组织环型钻除，螺旋固定器植入融合是一种创伤小，手术较简单，疗效明显的方法。对于陈旧的颈椎间盘突出者可酌情使用。对于伴有严重的后纵韧带钙化的病例和后侧具有明显脊髓受压的椎管狭窄病例，我们建议先行后路减压，再行前路螺旋器椎间融合，以使手术更加安全。对于椎间盘突出伴有椎体后缘骨质增生的病例，术中可以进行潜式刮除。对于急性外伤性椎间盘突出伴有椎体粉碎性骨折的病例，由于螺旋器的固定不稳定则不能使用。

　　3.4.2 注意事项：颈椎间盘突出手术治疗的关键是彻底减压，稳固固定。因此，术中必须去除一切对脊髓有压迫的组织，对环钻减压后的骨道进行潜式扩大减压，对椎体后缘增生的骨组织进行刮除，然后，稳固地装入螺旋融合器，检查脊柱的稳定程度，如有不稳必须更换更大型号的螺旋器，以保持椎间隙的撑开与稳定，因为，只有稳定的固定，才有良好的融合。

　　【参考文献】

　　[1] Boyce RH,Wang JC.Evaluation of neck pain,radiculopathy,and myeloparthy: imaging,concervative treatment,and surgical indications [J].Instr Course Lect,2003,52:489-495.

　　[2] Wang JC,McDonough PW,Endow KK,et al. Increased fusion rates with cervical plating for two level anterior cervical discectomy and fusion[J].Spine,2000,25(1):41-45.

　　[3] 贾连顺,侯铁胜,倪斌,等.关于颈椎间盘突出症的诊断和治疗[J].骨与关节损伤杂志,1996,11(4):218-221.

　　[4] Smith PN,Knaub MA,Kang JD.Anterior cervical approaches for cervical radiculopathy[J].Instr Course Lect,2003,52:455-463.

　　[5] 李端明,姜延洲,杨传铎,等.钛钢螺纹椎体融合器在脊柱疾病中的应用研究[J].中华骨科杂志,1998,18(5):263-265.

　　[6] 赵定麟,赵杰,陈德玉,等.界面固定技术治疗外伤性颈椎不稳[J].中华创伤杂志,1998,14(1):28-30.