经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折
发表时间：2010-08-17 浏览次数：425次
作者：谢灿光 傅万军 作者单位：(从化市中心医院骨科，广东 从化 510900)
【关键词】 骨质疏松;胸腰椎骨折;椎体成形术
骨质疏松性椎体压缩骨折是骨质疏松症最常见的并发症，可引起严重的腰背部疼痛和脊柱不稳，降低患者的生活质量。近年兴起的经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治疗此类骨折较为理想的方法，既往已有较多报道。但PVP在临床应用上尚存在诸多难点和不足。本文就椎弓根穿刺部位及骨水泥注射技术这两个关键问题进行分析探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，女15例，男6例。年龄62-80岁，平均70.2岁。胸椎骨折6例，腰椎骨折15例，单椎体压缩骨折11例，多椎体压缩骨折10例，共35椎。有外伤史(摔倒及撞伤)7例，无外伤史病理性骨折14例。本组病例均有明显的胸腰背痛和活动受限。胸背腹背束带状疼痛，保守治疗无效;X线检查显示为脊柱骨质疏松伴椎体压缩性骨折。另选择同一年龄段的保守治疗病人48例作为对照。采用VAS评分系统评价疗效。
1.2 手术方法 21例患者均采用局部浸润麻醉，其中3例高龄患者伴有心脏疾患则采用侧卧位穿刺，其他病例采用俯卧位穿刺。在C臂X光机监控下操作，经椎弓根外穿刺进入伤椎，调整C臂X光机，使X线与椎体终板方向平衡，终板呈一线影，正位示两侧椎弓根形状对称且棘突等距。常规消毒铺巾，穿刺针针尖位于椎弓根影外上方，左侧采用10点钟，右侧采用2点钟位置进入，在C臂X光机透视下，向椎弓根内下缘方向穿刺。侧位显示针尖位于椎体后缘，正位针尖位于椎弓根影的内侧缘，表明进针的方向正确。继续穿刺进入椎体前1/3处，抽出针芯，注入造影剂，观察造影剂在椎体内的弥散情况，确认无椎体静脉反流及椎旁渗漏后，在透视下将调配好的含钡骨水泥(PNNA)用压力注射器缓慢注入。胸椎最大注入量约5 ml，最小注入量约3 ml;腰椎最大注入量约6 ml，最小注入量约3 ml。待骨水泥凝固后取出穿刺针，然后进行脊柱正侧位X线片复查。
1.3 疗效判定标准 疼痛程度用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估，以0分(无痛)-10分(最痛)评定〔1〕。
2 结果
骨水泥渗漏5例，4例渗入椎旁，1例渗入椎管内，术中未给予处理，术后观察未见神经症状。离床时间为12-24 h。随访1-24个月，18例疼痛缓解完全，3例部分缓解，有效率100%。未见疼痛复发和迟发性神经功能损害表现。PVP手术治疗组治疗前VAS评分平均9.1分，治疗后平均2.5分;保守治疗组治疗前平均8.8分，治疗后平均6.8分。两组有统计学差异(P<0.01)。
3 讨论
我国老年人口中有400万人因骨质疏松发生压缩性骨折，有70万人因骨折疼痛需要治疗〔2〕。椎体发生压缩性骨折后，其稳定结构发生破坏，脊柱处于失稳状态，产生背部疼痛，不能负重。以往常规治疗采取卧床休息，止痛处理或手术治疗。卧床休息一般为8-10 w，然后戴保持脊柱后伸的支具起床，固定4-8 w，再配合使用止痛药物。此类方法需长期卧床，患者活动受限，可导致骨质疏松加重并诱发褥疮、肺部感染等并发症。而手术治疗创伤大、费用高，并且因骨质疏松后骨密度下降致使其固定器械松动、沉降，从而增加患者的痛苦。PVP为经皮通过椎弓根或直接向椎体内注入骨水泥，以增强椎体强度和稳定性，防止伤椎再塌陷，可使疼痛明显缓解或消失。本组在术后1-7 d即下床行走，明显缩短了卧床时间，减少了患者的痛苦和并发症的发生。随访时椎体疼痛无复发。
PVP的作用机制是通过对椎体骨折进行固定，加强伤椎的耐压强度，预防神经压迫，以及骨水泥固化过程中产生的热量破坏周围神经末梢，从而缓解疼痛。但PVP在临床应用上还存在不少难点和不足，如穿刺损伤神经和脊髓、骨水泥渗漏等。笔者认为，成功治疗要把握好两个关键环节：准确穿刺和骨水泥注射。
定位准确是成功穿刺的前提。C臂X光机监控下操作，正位需清晰显示椎弓根“牛眼征”，两侧椎弓根形状对称且与棘突等距;侧位需使X线与椎体终板方向平衡，终板呈一线影，才是标准的正侧位。穿刺针在椎弓根后缘的进针点为C臂透视下椎弓根影的外上方(左侧10点、右侧2点处)，外倾角10°-15°，向椎弓根内下缘方向穿刺。因为如果进针点正好在椎弓根投影上，则透视定位时难以分清针尖针尾，穿刺至椎弓根后缘时往往偏内。将皮肤穿刺点定在椎弓根投影点外上方，以适当的外倾角向前内方穿刺，则穿刺针的透视辨认、穿刺方向的调整较为方便。C臂机透视：侧位显示针尖位于椎体后缘，正位针尖位于椎弓根影的内侧缘，表明进针的方向正确。
骨水泥渗漏是PVP手术的常见并发症，发生率32%〔3〕，渗漏至周围组织，热能释放会损伤脊髓及神经根，进入血管会促进肺动脉高压和血栓的形成〔4〕。穿刺成功后注入造影剂有助于监测有无椎体静脉返流及椎旁渗漏，而掌握骨水泥注射关键技术是防止渗漏的主要手段，包括控制骨水泥的注入时机、量和方向等。本组病例由于骨水泥过于稀薄出现5例渗漏，约占23.8%，尽管没有出现临床症状，但亦是危险因素。笔者认为，应密切观察骨水泥的性状，在骨水泥从稀薄期刚进入黏稠期时注入比较合适。此时骨水泥开始变得黏稠又具有很好的流动性，既方便注入又较好地控制了骨水泥的渗漏。注射速度不宜过快(尤其对于椎体后壁有骨折裂缝者)，以防渗入椎管。
骨水泥在椎体内的注入量与椎体强度和刚度的恢复有密切的相关性，可稳定椎体、缓解疼痛。国外有实验表明，注入2 ml的骨水泥即可恢复椎体的强度，而恢复椎体的刚度则需要更多的骨水泥(胸椎4 ml，腰椎6 ml)〔5〕。本组骨水泥注入量胸椎为3-5 ml，腰椎为3-6 ml，疼痛缓解显著，术后随访亦无复发。已有证据说明骨水泥的注入量和疼痛缓解关系不大〔6〕，而弥散分布的足够与否对于缓解疼痛和恢复椎体强度更为重要。笔者体会，穿刺针进至椎体前1/3，偏上则针尖开口向下，偏下则针尖开口向上，高压、持续、缓慢地注入，可使骨水泥分布均匀而不易渗漏。
总之，经皮椎体成形术可使老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者止痛，并且早期离床活动，避免了老年人因长期卧床而引起的一系列并发症，大大提高了患者的生活质量。因此，这项微创性介入治疗新技术在临床上有着广阔的应用前景。笔者认为，手术医生应具有丰富的椎弓根穿刺经验、熟练的骨水泥注射技术，并且要有良好的影像设备，这是PVP手术成功的关键。
【参考文献】
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