体外冲击波治疗老年性肩周炎和跟痛症

　　作者：徐鹏 陈小英 王伟琪 董世娜 郑学清 作者单位：吉林大学第一医院骨关节一科，吉林 长春 130021

　　【摘要】目的 探讨体外冲击波疗法对老年性肩周炎和跟痛症患者的疗效及其作用机制。方法 采用国产MODLE KDE2002型体外冲击波碎石机治疗肩周炎患者60例,跟痛症患者50例,并与对照组进行比较。结果 肩周炎患者ESWT组优良率(80.0%)显著高于对照组(53.3%)，跟痛症患者ESWT组优良率(76.0%)显著高于对照组48.0%，两组病例未出现明显并发症。结论 体外冲击波治疗老年性肩周炎和跟痛症快速安全有效。

　　【关键词】 体外冲击波 肩周炎 跟痛症

　　老年肩周炎和跟痛症的治疗主要以保守治疗为主，包括理疗、外用药、局部注射类固醇类药物、功能锻炼等,但疗效欠佳。近几年国外大量报道体外冲击波(ESWT) 用于治疗骨科系统方面疾病，特别是在治疗肌筋膜骨关节慢性损伤性疾病引起的疼痛和活动受限等方面取得了满意的疗效〔1～3〕。我院将体外冲击波疗法用于治疗老年肩周炎和跟痛症，旨在探讨ESWT疗法的临床效果和作用机制。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2005年3月-2007年6月在本院门诊就诊的肩周炎患者60例，其中男36例,女24例,年龄60～70岁，平均年龄65.12岁,病程4～24个月。诊断符合全国第2届肩周炎学术研讨会制定的肩周炎诊断标准,症状包括肩部疼痛及功能障碍,经X光片及体格检查后确诊为肩周炎，均无明显诱因,排除感染性、神经性或肿瘤性疾患所诱发的肩关节疼痛及功能障碍。将患者随机分为ESWT组和对照组,每组30例。跟痛症患者50例,男22例,女28例,年龄60～70岁，平均年龄65.86岁,病程6～18个月,均排除局部创伤、关节炎、代谢性等疾患，将患者随机分为ESWT组、对照组,每组25例。

　　1.2 治疗方法 采用ESWT治疗,治疗仪器选用北京中科健安医用技术有限公司生产的MODEL KDE2002型体外冲击波治疗机,治疗时调节反射体第2焦点至患者疼痛部位,以患者压痛点为中心,分别从横、纵方向进行冲击波治疗。根据患者耐受力,合理调节工作电压及冲击剂量，先行手动冲击,疼痛有所适应时将能量逐渐调高,以患者能忍受为限,一般可达10.0 kV，冲击频率:60次/min。冲击次数:每个疼痛点冲击1 000次。治疗次数:一般1～2次有效。对照组采用局部按摩、理疗、外用药物及功能锻炼，治疗时间与ESWT组相同。

　　1.3 疗效评定标准 将病人自觉疼痛及不适划分为10度，让患者在治疗前后自己选择疼痛及不适度，用1～10的阿拉伯数字表示。优：症状基本消失，患者无明显不适，治疗后疼痛及不适度减少8度以上，查体显示原有体征基本消失。良：原有症状明显减轻，治疗后疼痛及不适度减少6～7.9度，查体显示原有阳性体征减轻60%～79%。可：患者仍有不适，疼痛及不适度减少3～5.9度，查体显示原有阳性体征减轻60%～79%。无效：疼痛及不适度减少小于2.9度，查体显示原有阳性体征仍明显存在。

　　1.4 统计学处理 ESWT组及对照组优良率进行χ2检验。

　　2 结果

　　经过3～12个月随访，肩周炎患者ESWT组30例中24例疗效优良，4例疗效可，2例无效，疗效优良率80.0%;对照组30例中16例疗效优良，18例疗效可，6例无效，疗效优良率53.3%;ESWT组与对照组间差异显著(P<0.01)。跟痛症患者ESWT组25例中19例疗效优良，3例疗效可，3例无效，疗效优良率76.0%;对照组25例中12例疗效优良，8例疗效可，5例无效，疗效优良率48.0%;ESWT组与对照组间差异显著(P<0.01)。

　　3 讨论

　　3.1 ESWT的特性 冲击波是一种脉冲声波,具有高压强性、短时性、宽频性,以声能形式穿越具有低声阻抗的介质(如软组织)。当遇到高声阻抗的介质(如结石等),在两种介质界面转变为机械能释放于高声阻抗的介质中。利用冲击波的这些特性,过去20年ESWT被成功地应用于临床治疗泌尿系统结石。基于骨与结石同为高声阻抗介质,国内外医学工作者开始认识并研究ESWT对骨组织的影响,开始有大量报道体ESWT用于治疗运动系统方面疾病,特别是在治疗肌筋膜炎、骨关节慢性损伤性疾病引起的疼痛方面取得了满意的疗效〔4～6〕。

　　3.2 冲击波的作用原理 冲击波治疗慢性损伤性疾病的机制尚未阐明,其可能的作用原理如下:①机械应力效应:冲击波的实质是一组宽频带的机械压力波,当冲击波进入人体后,在介质不同时,如尿路结石、软组织与骨组织之间成分、密度的差异,均会在界面处产生不同程度的机械应力效应。该效应表现为对组织细胞的压力和张力作用,继而引起细胞的弹性变形,组织间的松解,减轻病灶组织的黏连。机械应力的作用引起病灶组织的物理变化,甚至造成了一定的损伤,进而加速病灶组织毛细血管微循环,促进毛细血管的再生,重新启动修复过程。②空化效应:介质含有微小气泡时,气体在冲击波的应力作用下,会以高速膨化,这就是所谓的空化效应。人体软组织、细胞、血液中含有大量微小气泡,在治疗中,病灶范围内大量气泡产生的这种空化效应,细胞膜通透性的增加,突触膜丧失了产生动作电位从而激发疼痛反应信号的能力。有学者认为冲击波止痛可能是过度刺激止痛,类似于经皮神经肌肉刺激,痛觉适应,痛域逐渐升高。也有人认为冲击波改变了细胞周围的化学环境,形成了自由基,产生了止痛物质。从临床的治疗中,我们发现冲击波治疗肩周炎、跟痛症一般治疗后即时显效,疼痛明显减轻。患者自觉有效后乐于后续治疗,疼痛进一步缓解,持续一段时间后,少数患者疼痛有部分加重,但总体较治疗前明显减轻〔7,8〕。

　　3.3 影响冲击波治疗效果的因素 冲击焦点的定位:首先痛点体表定位要准确,应该在固定冲击时肢体的位置后再确定,否则由于体位变化皮肤拉伸而失去焦点。应用冲击波治疗的患病部位一般位于骨筋膜处,其“能量柱”深度要掌握好,让其作用焦点恰好在病患处才能保证效果,若不确定也可以治疗中适当调整水囊多深度冲击。冲击治疗时应根据患者自觉症状,调整“能量柱”的冲击强度、冲击位置及深度,当患者感觉冲击作用点恰在平时的痛患处,且伴有冲击胀痛感时应是最有效的冲击治疗,若不在痛点则应重新调整焦点。冲击的强度:我们一般冲击初始电压7.0 kV，试行手动冲击,再改为自动冲击,大约冲击100次左右,待冲击部位疼痛有所适应后,将冲击电压逐渐调高,但以患者能忍受为限,一般可达8.5 kV,最高达10 kV。据临床观察,一般冲击电压越高,能量越大,效果越显著,但要以患者能忍受为限度。冲击的频率:临床使用中我们发现若冲击频率太快,则导致发射电压不能达到最高稳定值,激发的能量不够稳定而影响治疗效果。频率不能快于70次/min。治疗次数:由于ESWT属高强度能量治疗方法,所以一般选择每周1次的治疗方法,一般1～2次有效。本研究显示，ESWT治疗效果明显优于常规治疗方法。两组病例未出现明显并发症。我们认为ESWT具有安全，有效，无创，无明显并发症等特点。但ESWT如何影响组织结构与代谢，以及何种能量方式及强度的冲击波是治疗软组织慢性损伤性疾病的最佳波源目前仍不清楚，均需进一步研究。

　　3.4 冲击波治疗的并发症 ESWT是一种新的肩周炎、跟痛症治疗方法,制定治疗处方仍处于研究阶段。Rompe〔9〕等在1998年把ESWT的能量大致分为低、中、高三级:低于0.08 mJ/cm2为低能量;能量在0.28 mJ/cm2左右为中等能量;高于0.6 mJ/cm2为高能量。通常低中能量无明显副作用,只有高能量的冲击波在治疗中有出血或神经损伤等一些较少的副作用出现。临床使用中有个别体质虚弱者、空腹接受治疗患者,出现类似“晕针”心慌气紧等现象,停止冲击、休息等对症处理后缓解。

　　3.5 冲击波治疗的禁忌证 跟骨病,如跟骨骨髓炎、骨结核、骨肿瘤,出血性疾病,严重心脑血管功能障碍或皮肤溃疡,足跟部软组织感染,儿童,孕妇,服用抗凝药期间,安装心脏起搏器等及其他特殊体质者应予以禁忌〔10〕。

　　【参考文献】

　　1 Saw A.Extracorporeal shock wave therapy for musculoskeletal pathologya literature review〔J〕.Med J Malaysia,2005;60(Suppl C):810.

　　2 邢更彦，姚建祥，刘玉祥,等.体外冲击波技术治疗肱骨外上髁炎〔J〕.中华理疗杂志,1995;18(4):2356.

　　3 Schaden W,Thiele R,Klpl C,et al.Shock wave therapy for acute and chronic soft tissue wounds：a feasibility study〔J〕.J Surg Res,2007;143(1):112.

　　4 Chow IH，Cheing GL.Comparison of different energy densities of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for the management of chronic heel pain〔J〕.Clin Rehabil，2007;21(2):13141.

　　5 Kersh KD，McClure SR，Van Sickle D，et al.The evaluation of extracorporeal shock wave therapy on collagenase induced superficial digital flexor tendonitis〔J〕.Vet Comp Orthop Traumatol,2006;19(2):99105.

　　6 卢永辉，夏名义，吴开俊，体外冲击波治疗骨刺型跟痛症〔J〕.中国老年学杂志，1998;18(12):3489.

　　7 Aicher A，Heeschen C，Sasaki K.Lowenergy shock wave for enhancing recruitment of endothelial progenitor cells〔J〕.Circulation,2006;114(25):282330.

　　8 Kudo P，Dainty K，Clarfield M,et al.Randomized，placebocontrolled，doubleblind clinical trial evaluating the treatment of plantar fasciitis with an extracoporeal shockwave therapy (ESWT) device：a North American confirmatory study〔J〕.J Orthop Res,2006;24(2):11523.

　　9 Rompe JD,Burger R,Hopf C,et al.Shoulder function after extrocorporal shock wave therapy for calcific tendonitis〔J〕.J Shoulder Elb Surg,1998;12(7):5059.

　　10 Borchers JR，Best TM.Corticosteroid injection compared with extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciopathy〔J〕.Clin J Sport Med,2006;16(5):4523.