加长柄双极股骨头置换治疗高龄患者不稳定粗隆间骨折的临床研究

　　作者：李子恢 吴兵， 王春辉， 王 强， 王自刚， 朱瑞罡 作者单位：新疆石河子市人民医院骨科， 新疆 石河子

　　【摘要】 目的: 分析及评价应用加长柄双极股骨头置换治疗高龄患者不稳定粗隆间骨折的方法及疗效。方法: 应用加长柄双极股骨头置换治疗老年不稳定粗隆间骨折30例。骨折类型按Evans-Jenson分类，ⅢA：12例，ⅢB：16例，Ⅳ2例。结果：所有患者均获得随访，平均随访时间14个月(5～25个月)，本组病人术后切口均1期愈合，无术中死亡，无感染，无松动。Harris评分平均83.4分，优良率86.7%。结论: 加长柄双极股骨头置换治疗高龄患者股骨粗隆间不稳定骨折是一种效果确切的方法，创伤小，并发症少。

　　【关键词】 加长柄双极股骨头; 置换; 粗隆间骨折; 高龄患者

　　Long-stem bipolar prosthetic replacement for the management of

　　unstable intertrochanteric fractures in the elderly

　　LI Zi-hui, WU Bing, WANG Chun-hui, et al

　　(Department of Orthopaedics, Shihezi People’s Hospital, Shihezi 832000, China)

　　Abstract: Objective: To study and evaluate results of long-stem bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric fractures　In the elderly. Methods: A retrospective analysis of 30 consecutive elderly cases of long-stem bipolar prosthetic replacement for unstable intertrochanteric fractures was conducted. There were 12 cases with typeⅢA of the fracture by Evans-Jenson classification, ⅢB in 16 cases, Ⅳ in 2 cases. Results: Followed-up period ranged from 5 months to 25 months (average 14 months) in 30. None died in operation， no relaxdtion and infection. Harris score reached 83.4,the final satisfactory rate of being excellent and good was 86.7%. Conclusion: Long-stem bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric fractures in elderly is desirable and it has smaller wound and less complications.

　　Key words: long-stem bipolar prosthetic; replacement; intertrochanteric fractures; elderly

　　随着人口老龄化，骨质疏松导致的脆性骨折日益成为骨科医师所关注的问题。股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，女性多见。虽然治疗方法不断改进，技术手段不断提高，但由于老年患者常合并不同程度的系统疾病，特别是伴有骨质疏松的骨折使得治疗后出现的并发症较多，病死率达15%～20%[1]，因此，股骨粗隆间骨折一直是临床上处理的难题之一。国外在20世纪70年代就已开始应用人工股骨头置换技术治疗老年人不稳定的股骨粗隆骨折[2]。自2003年7月以来，我科采用加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄患者股骨粗隆间骨折，在早期下地活动、改善关节功能、减少并发症等方面均取得了满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年7月～2007年5月共治疗符合纳入标准的患者共30例，男性12例，女性18例，年龄68～90岁，平均81.4岁。按Evans-Jenson分类：ⅢA 12例，ⅢB 16例，Ⅳ 2例，均为不稳定性骨折。致伤原因：摔伤24例，自行车及动力车撞伤6例。所有患者均合并有内科疾患，主要包括：高血压、冠心病、陈旧性心梗 、心率失常、糖尿病、脑血管意外、肺部感染等，其中有3种合并症者20例，2种合并症者7例，1种合并症者3例。根据Singh指数评定对侧股骨近端骨质疏松的程度：4级17例，3级9例，2级4例。入院至手术时间4～7 d。

　　1.2 纳入标准 本研究中选择的患者，要求符合以下5项条件中的至少3个：(1)年龄>70岁。(2)合并有内科疾病，如高血压、糖尿病或脑血管意外伴有偏瘫患者，不宜长期卧床者。(3)按Evans-Jenson分型必需是不稳定者。(4)患者及家人理解并同意行股骨头置换者。(5)必须有骨质疏松。对于内科疾患较严重的患者，年龄限制可适当放宽。

　　1.3 治疗方法 入院后常规行患肢皮肤牵引，作全面的体格检查及必要的辅助检查，请相关内科及麻醉科会诊，并作相应处理，病情许可后，尽快安排手术。手术在连硬或全麻下进行，标准侧卧位，采用改良Gibson切口，充分显露术野，于小粗隆上一横指作截骨，标准技术扩髓满意后，以髓腔锉为支撑复位大小转子并用钢丝或螺钉固定(并不要求解剖复位)，放远端塞及骨水泥，选择合适假体于前倾10°～15°位植入，股骨矩部位若有缺损，使用骨水泥填充重塑，放负压引流，逐层缝合。术中注意动作务必轻柔，以免造成新的骨折。

　　1.4 术后处理 术后予以相应的抗生素及辅助治疗，术后第2日即取半卧位，行下股肌肉的主动收缩及踝泵锻炼，第3日可适当行屈髋并逐渐加大角度，术后4～7 d主动抬腿，7 d后扶双拐下地活动，术后24～48 h拔引流管，一般不超过72 h，切口按期拆线，6周后完全负重。

　　2 结果

　　本组患者手术顺利，手术时间45～90 min，平均60 min，出血量200～700 ml，平均400 ml，输血平均400 ml，切口均一期愈合，住院时间18～24 d，平均20 d，无关节脱位、松动及感染等并发症。术后1例下肢深静脉血栓形成，1例出现肺部感染，均经治疗后痊愈。经5～25个月随访，髋关节功能恢复至或接近伤前水平22例，6例生活部分自理，有2例活动过多后出现患髋微痛。按Harris评分:优12例，良14例，可3例，差1例，优良率86.7%。

　　3 讨论

　　股骨粗隆间不稳定性骨折约占髋部骨折的31%～51%[3]，保守治疗病死率及病残率均较高[4]。对其进行早期手术干预已成为共识，其目的是“在坚强固定的基础上能够早期离床活动”，从而有效降低骨折的致残率和病死率。DHS、Gamma钉、PFN等在治疗稳定性粗隆间骨折效果明显，但对于不稳定性粗隆间骨折，其疗效却不尽满意[5]。按Evans分类法,不稳定性股骨粗隆间骨折是指Ⅲ～Ⅴ型骨折及逆粗隆部骨折,其主要表现为粗隆部内侧股骨矩、小粗隆部、大粗隆部及粗隆后内侧常形成3块及3块以上的骨折块,该类骨折的复位较为困难而且复位后稳定性也较差,难以达到早期下地活动的目的，内固定失败率较高。因老年人多合并有骨质疏松，易导致螺钉把持不牢靠，出现松动，无论髓内髓外内固定都无法满足早期负重的要求，仍需卧床较长时间，影响功能恢复。

　　国外自20世纪70年代开始应用股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折，疗效较为肯定[6,7]。本组采用加长柄双极股骨头置换治疗高龄患者不稳定粗隆间骨折，柄在股骨有支持强度部分的长度>70 mm，使得假体达到了相对稳定的固定[8]。骨水泥固定的假体柄有良好的效果，一般用于老年人及骨质疏松较重的患者。虽然有人认为老年患者亦可用非骨水泥型假体，但是术后的应力将引起骨丢失的加重，在骨与假体界面未发生骨长入之前就有可能发生松动或柄的远端穿透骨皮质。骨水泥型假体由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定,使人工假体与股骨完全适应并融为一体,能够把应力从假体近端传至股骨远端。因此，对于骨质疏松的老年患者选择骨水泥型假体更加合适，其远期的疗效是令人满意的[9]。本组均采用骨水泥固定，使假体获得了良好的即时稳定性，可以早期下地。

　　正确的手术操作极其重要，术前应拍摄双髋关节的正位片，患髋的侧位片，常规CT扫描及三维重建是很有必要的，能够更加清晰和准确的显示骨折的形态及移位程度，通过对骨折进行观察，更有利于手术计划的制定。应事先参照小粗隆残存的骨块比对出安放假体的大致位置，以尽量减轻双下肢不等长的程度。本组病例中，无1例双下肢不等长>2 cm。保持前倾角约10°～15°。骨折面应对合严密或用明胶海棉填充骨缝,以防骨水泥溢出,钢丝固定一定要确实牢靠。在术中应当尽可能保留大小粗隆及外展肌，目的是：(1)通过保留定位参照物，有利于术中定位，正确的安放假体。(2)大小粗隆复位后，能够加强植入假体的稳定性，即使不能达到解剖复位，通过骨水泥的填充重塑，骨折愈合后假体可获得更好的稳定性。(3)保留髋周动力装置的完整性，有利于髋关节功能的恢复，特别是髋外展肌对维持髋外展肌及假体寿命非常重要[10]，即使大小粗隆无法保留，也应积极重建髋外展肌的止点，通过日后粘连可望有部分功能保留。

　　老年患者常合并内科系统疾病，因此，围手术期处理和手术时机的掌握对于预后非常重要。对每位患者的具体情况具体分析、制定合 理的治疗计划、个别处理，是老年创伤治疗的基本原则。因此术前必须进行全面的检查，积极治疗合并症，根据具体情况选择麻醉方式，尽早手术，术后也应请相关科室协同积极治疗。本组30例，无1例在住院期间死亡，术后1例下肢深静脉血栓形成，1例出现肺部感染，均经治疗后痊愈。笔者体会，采用加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄患者不稳定性粗隆间骨折，具有卧床时间短、并发症少等优点，安全可靠，术后髋关节功能恢复良好。因此，只要作好围手术期处理，积极治疗合并症，正确选择手术时机，采用加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄患者不稳定性粗隆间骨折是切实可行的。对老年人骨折治疗的评价不应满足于局部骨的连接与对位、对线及关节功能方面，还应重视整体的功 能康复，特别是体能恢复水平。这也是近年国际上对 老年髋部骨折疗效评价的一个趋势[11]。

　　【参考文献】

　　[1] 胥少汀，葛宝平，徐印坎.实用骨科学[M]. 第3版.北京：人民军医出版社，2006.708-717.

　　[2] Stern MB, Goldstein TB. The ase of a leinbach prosthesis in intertrochanteric froetare of the hip[J].Clin Orthop,1977,128:325.

　　[3] Gorge J, Haiduke WT, Israel A, et al. Reverse obliquity fractures of the interthochanteric rdjoin of the femer[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83:634-647.

　　[4] Charles AR, David PG, Kaye EW. Fracture in adults[M]. 4th ed.New York: Lippincott-Raven Publishers,1996.1714-1738.

　　[5] Gundle R, Gargan MF, Simpson AHRW. How to minimizefailures of fixation of unstable Intertrochanteric fractures[J].Injury,1995,26(9):611-614.

　　[6] Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fracture[J].Int Orthop,2002,26:233.

　　[7] Broos PL, Rommens PM, Greens VR, et al. Pertrochanteric fractures in the elderly.Is the Belgian VDP prosthesis the best treatment for unstable fractures with severe comminution? [J].Acta Chir Belg,1991,91:242.

　　[8] 毛宾尧.人工全髋关节翻修外科的生物力学[J].中国矫形外科杂志,2003,11(10):700-702.

　　[9] Meding　JB,Ritter MA,Keating EM,et al.Impaction bonegrafing before insertion of a femoral stem with cement in rervision total hip arthroplasty.A minimum Two-year follow-up study[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79:1834-1841.

　　[10] Bal BS, Maurer BT, Harris WH. trochantericunion following revision total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,1998,13:29-33.

　　[11] 黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平[J].中华创伤骨科杂志,2004，9(9):961-962.