应用GSS椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折的体会
发表时间：2010-08-24 浏览次数：428次
作者：王浩 作者单位：锦州市中心医院骨科，辽宁 锦州 121000
【关键词】 SS椎弓根
2003年以来，我院应用GSS系统内固定治疗胸腰椎骨折31例，经随访效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例，男性20例，女性11例。年龄18～65岁，平均37.5岁。致伤原因：高处坠落伤43例， 车祸伤21例，重物压砸伤12例。完全截瘫 2例，不完全截瘫19例，无神经损害10例。骨折节段：T115例、T1211例、L111例、L2 2例、L31例、L41例。骨折类型按Denis三柱理论分类：爆裂骨折23例、屈曲压缩骨折5例、骨折脱位型3例，均为不稳定型骨折。手术距受伤时间2 h～8 d，平均2～3 d。术后随访3 ～24个月.平均16个月。
1.2 影像学检查 全部患者均行胸腰椎X线正侧位摄片检查、CT及MRI检查，了解脊髓、椎管和骨块移位情况。
1.3 手术方法 麻醉方式采用全麻。患者俯卧位，以术前定位的伤椎体表标志为中心作后正中切口，显露伤椎及其上、下各一椎的棘突、椎板和关节突及横突。确定椎弓根钉的进钉点，腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中点水平线交点;胸椎为上关节突下缘，横突基底附近，关节中心外侧约3 mm处。先用骨锥在进钉钻孔点，击入定位克氏针4 cm，胸椎和上腰椎与脊椎中心线呈5°～10°夹角，下段腰椎针与中心线呈10°～15°夹角。摄X线片确定定位针的位置，定位准确后拔出克氏针，用探针探查针孔周围情况，分别用扩孔锥扩大骨孔，选用直径4.5 mm、长度适当的椎弓根螺钉，经椎弓置入达椎体中、前部。脊髓损伤或椎管狭窄行椎管减压、神经探查，脱位的椎体复位。安装GSS连接杆，旋紧螺钉，根据椎体压缩情况，撑开连接杆，摄X线片示椎体复位良好，螺钉位置好，再安装二棒间的横杆。
2 结果
本组经3～24个月的随访，平均16个月，摄X线片测定椎体高度。椎体前缘术前平均高度46%，术后96%。后缘术前平均高度90%，术后97%，骨折脱位的椎体完全复位。完全性神经损伤2例，功能无恢复。不完全性神经损伤完全修复11例，大部分恢复8例。
3 讨论
脊柱胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，又具有较大的活动度，因而最容易受到传导暴力造成损伤。脊柱骨折的治疗是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤。脊柱损伤合并脊髓损伤的手术治疗在于尽可能对骨折或骨折-脱位进行解剖复位，消除一切可能继续对脊髓造成损害的因素，重建椎体的稳定性，力促早日功能锻炼恢复[1]。胸腰椎爆裂骨折的手术选择应考虑两个方面：① 是否并发有椎管受压和脊髓或神经损伤;②是否存在不稳定。Denisa等[2]认为，对于无神经损伤的爆裂骨折，有以下表现时应行手术治疗：①在侧位像上有超过50%的椎体高度丧失;②在侧位像上有超过20°的后凸畸形;③在CT片上有超过40%的椎管侵犯。虽然保守疗法有花费少、可避免手术引发的并发症等优点，但考虑到它不能使受损的脊柱解剖复位，可加重后凸畸形，不能早期活动。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治疗方面，积极的手术治疗成为主要趋势，手术治疗已经在很大程度上取代了非手术治疗，除了少数稳定的和无神经损伤的病人[3]。
GSS 系统具有后方加压、撑开、去旋转、三维矫形固定等优点。其螺钉的螺纹为自上而下外径一致的圆柱形,螺纹深度自钉尖至颈部逐渐变浅,在颈部趋于光滑。这种设计既增加了钉杆颈部的直径,提高了螺钉的强度,防止了深螺纹结构的螺钉颈部应力过于集中又使螺钉前部的螺纹更深,增加了其对椎弓根的锚固作用,避免了反旋调整引起的螺钉松动[4，5]。
对合并脊髓、神经根损伤或椎管骨块压迫需行椎管减压和脊髓神经根探查。胸腰椎爆裂型骨折伴神经损伤患者，大部分脊髓神经根的压迫来自椎管前壁，应用GSS系统撑开恢复椎体高度，依靠后纵韧带紧张，可使凸入椎管内骨片复位，部分患者后纵韧带破裂骨块不能完全复位，需行椎管减压切除椎板，将突入椎管骨块由后外侧向前击入椎体或摘除骨块。
胸腰椎骨折经过GSS系统复位固定后，早期压缩椎体高度的恢复和维持、椎管正常力线和脊柱生理曲度的维持，主要依赖GSS系统的坚强固定，要永久维持脊柱的稳定性则要靠骨折椎体自身愈合及其附件结构的修复，术中应当行植骨。采用关节突植骨融合，将伤椎及其相邻上、下椎关节突关节面切除，将椎管减压中切除的棘突和椎板上的软组织切除，骨面修整，待GSS固定后，将骨片植于GSS纵杆前关节突处，术后达到关节突的融合，有利维持脊柱后部结构的稳定。
【参考文献】
[1] 朱通伯，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2001.408.
[2] Danisa OA, Shaffrey CI, Jane JA, et al. Surgical approches for the correction of unstable thoracolumbar burst fractures: a retrospective analysis of treament outcomes[J]. Neurosurg, 1995, 83(6):977-983.
[3] Langrana Na, Harter RD Jr, Lin DC, et al. Acute thoracolumbar burst fractures[J].Spine, 2002, 27(5)：498-508.
[4] 李书纲,邱贵兴,翁习生,等. 通用型脊柱内固定系统椎弓根螺钉的生物力学测试[J] . 中华骨科杂志,2002,22(11):648.
[5] 李书纲,邱贵兴,翁习生,等. 通用型脊柱内固定系统椎弓根螺钉翻修作用的生物力学研究[J] . 中华骨科杂志,2002 ,22 (11)：648.
