踝关节骨折手术治疗22例
发表时间：2010-08-18 浏览次数：413次
作者：姜亚军 作者单位：江苏省如东县第三人民医院骨科， 如东 226406
【摘要】 目的：探讨踝关节骨折手术治疗的方法和效果。方法：本组22例踝关节骨折，对内踝骨折复位采用螺钉及张力带固定;外踝骨折行金属板螺钉内固定;后踝骨折大于关节面1/4时，从前方置入4.5 mm加压螺钉固定;下胫腓韧带损伤者，以全螺纹螺钉固定下胫腓关节。结果：随访6～12个月，平均8.5个月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合时间为12～19周，平均14.5周。根据AOFAS评定标准，优12例，良8例，可2例，优良率为90.9%。结论：良好的复位、稳定的内固定及积极的术后锻炼可使大多数踝关节骨折患者恢复踝关节的正常功能。
【关键词】 踝关节; 骨折; 内固定
踝关节骨折是最常见的关节内骨折，近10年的流行病学调查显示，踝关节骨折的发生率明显上升。踝关节骨折的治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复，否则易导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定[1，2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2001年6月～2006年6月共手术治疗踝关节骨折患者32例，其中资料完整的22例。男16例，女6例;年龄15～64岁，平均32.8岁。致伤原因：跌倒扭伤10例，车祸伤7例，坠落伤3例，砸伤2例。X线提示：三踝骨折10例，双踝骨折12例。开放性骨折4例，闭合性骨折18例。根据Lauge-Hansen分类，旋后外旋型8例，旋前外旋型6例，旋前外展型5例，旋后内收型3例。均采用切开复位内固定治疗。受伤距手术时间为3 h～14 d，平均6.5 d。
1.2 方法 对无明显肿胀或有开放性伤口的患者，入院后立即进行手术;对踝关节明显肿胀者，予以石膏临时固定，待肿胀消退后行手术治疗。遵从AO原则，手术的顺序为外踝、内踝和后踝。先作腓骨后缘小腿外侧切口显露腓骨骨折处，复位后钢板螺钉内固定。再以内踝尖为中心做内侧弧形切口，显露骨折处及胫距关节面，清除关节内血肿、软骨与骨的小碎片、嵌入的韧带等软组织，直视下整复关节面，螺钉或张力带固定。对后踝骨折大于关节面1/4时，通过外踝或内踝的切口进行骨折复位及内固定操作，从前方置入4.5 mm加压螺钉固定。下胫腓韧带损伤者，以全螺纹螺钉于胫距关节面近端3～4 cm处平行于关节面固定下胫腓关节。固定螺钉由后向前呈25°～30°角，通过腓骨，并固定3层皮质。注意：(1)固定下胫腓关节时，踝关节应保持背伸10°～15°。此时，距骨头正好嵌入踝穴，可避免踝穴变窄;(2)固定下胫腓关节时，不能采用拉力技术加压固定腓骨和胫骨，以免影响踝关节的背伸活动;(3)下胫腓螺钉的固定平面在关节线近端3～4 cm，平行于踝关节。对合并有腓距韧带完全断裂及内侧三角韧带完全断裂者，骨折修复后行韧带修补。术中发现有骨缺损者以自体髂骨植骨。骨折复位的标准是肉眼观察下解剖复位，手术完成后即刻进行C形臂X射线机透视并对不满意的螺钉进行调整。
1.3 术后治疗 所有患者术后均用石膏托固定，活动足趾、小腿肌等长收缩防止肌萎缩。术后4～6周拆除石膏开始不负重踝关节活动，8～10周开始部分负重。
2 结 果
对上述患者进行术后随访及康复指导6～12个月，平均8.5个月。2例患者切口处皮肤浅层坏死，无钢板螺钉外露，经换药后愈合。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合时间为12～19周，平均14.5周。术后下地初期，50%的患者主诉患侧下肢酸胀感，一般在2～3个月后逐渐缓解。根据美国足踝外科协会(AOFAS)制定的踝关节评定标准，从疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)和骨折力线(10分)方面进行评定。本组优12例，良8例，可2例，优良率为90.9%。术前与术后踝关节X线检查见图1~2。
3 讨 论
3.1 踝关节解剖及其骨折的特点 踝关节是人体负重量最大的屈戊关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍。关节结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。
踝关节的稳定性主要由以下3个结构维持：(1)内侧结构(包括内踝、距骨内侧面和三角韧带);(2)外侧结构(包括腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体);(3)下胫腓联合(包括下胫腓联合韧带)和骨间膜。
踝关节骨折为关节内骨折，要求整复达到解剖复位。如关节面对位不良、踝穴增宽或变窄、韧带松弛，会导致关节活动度受限、疼痛及创伤性关节炎等。因此，踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。为了达到准确复位，近年来，临床上更多地采用内固定技术[3]。Christey等报道336例踝关节骨折，手术治疗252例，占75%。从本组病例的治疗结果看，内固定治疗的优点在于：骨折断端复位准确可靠，不难达到解剖复位;较外固定可靠，可以早期进行踝关节功能训练，以减少创伤性关节炎的发生。
3.2 针对骨折的治疗 对于踝关节骨折修复中各结构的重要程度，较多学者认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环[4]。外踝构成踝穴的外侧壁，17%的负重载荷通过腓骨向近端传导。距骨在踝关节内前后转动类似圆锥体在踝穴中转动，而圆锥体底面朝向外踝，所以在踝关节活动中，距骨与外踝关节面之间的活动轨迹明显大于内踝。保持下胫腓联合以上5~7 cm的腓骨完整及解剖对位，对踝关节稳定非常重要。但近来对内踝的作用有了进一步认识，认为内踝的整复和外踝同样重要[5]。生物力学研究结果同样倾向于踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起重要作用。
本组双踝和三踝骨折均进行了内固定，外踝采用钢板螺钉，强度大于克氏针，有利于使踝关节得到即刻的稳定并可早期功能锻炼，促进了踝关节功能的恢复。
3.3 针对韧带的治疗 下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义，下胫腓韧带保持踝穴紧固而又有一定弹性，当踝关节背伸时下胫腓联合轻微增宽。下胫腓关节分离可通过摄正位X线片来诊断。另外，通过CT扫描将患侧下胫腓关节问隙与正常侧对比，也可作出诊断。此外，在手术过程中，用拉钩向外拉腓骨(下分离试验)，如腓骨向外移动大于4 mm，则表明联合韧带完全撕裂[6]。本组对诊断下胫腓分离的患者均采用了螺钉固定，术后8～10周即负重前拆除固定，既促进了下胫腓韧带的修复，又不妨碍踝关节背伸跖屈功能锻炼。本组无一例螺钉折断，也无再发生分离者。
【参考文献】
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