合并内科疾病的高龄股骨粗隆间骨折的围手术期处理

　　作者：孙骏 张如明 匡勇 张琥 史萌 乔琼 作者单位：上海中医药大学附属曙光医院骨科，上海 201203

　　【摘要】 目的 探讨合并内科疾病的高龄股骨粗隆间骨折的围手术期治疗特点。方法 回顾性分析经手术治疗的合并内科疾病的股骨粗隆间骨折患者的资料，包括合并症的类型、术前准备、手术方法、术后处理等。结果 实验组中行手术治疗的85例患者均顺利进行手术，术后出现单一并发症23例，其中中枢神经系统异常和肺部感染高发。合并2种以上并发症有8例，其中1例死于肺部感染并发多脏器功能衰竭。84.7%获得随访，优良率72.2%。对照组中适合手术但未行手术的42例患者中出现并发症35例，死亡3例，78.5%获得随访，优良率42.4%。结论 围手术期的全身状况评估、充分的术前准备，合理的麻醉和手术方式的选择以及术后处理和早期功能锻炼是获得成功的关键。

　　【关键词】 股骨粗隆间骨折;围手术期治疗;并发症

　　对无绝对手术禁忌证的股骨粗隆间骨折患者采取积极的手术干预措施，这一观点已被广泛认同〔1〕。然而高龄患者由于常并存各种内科合并症，手术风险大，术中、术后易发生严重并发症，甚至危及生命。如何掌握手术指征并妥善进行围手术期处理是确保高龄患者生命安全和手术成功的关键。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2003年9月～2006年8月收治合并有内科疾病的高龄股骨粗隆间骨折患者152例，其中男50例，女102例;年龄80～99岁，平均87.5岁。均无绝对手术禁忌证。合并的内科疾病分别为：慢性支气管炎、肺气肿38例，肺部感染20例;冠心病18例，高血压34例，心律失常12例;消化性溃疡18例，肝功能不全14例;脑血栓及脑梗死后遗症16例，帕金森病6例，老年痴呆症7例;糖尿病65例;肾功能不全22例。合并1种内科疾病者80例，占52.6%;合并2种内科疾病者44例，占28.9%;合并3种或3种以上内科疾病者28例，占18.5%。所有受试者分为2组，愿意手术的患者102例为实验组，不愿意手术的患者50例为对照组。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 全部患者无论愿意手术与否，均作充分评估，包括：详细询问病史(特别是系统疾病史)，仔细的体格检查，详尽的辅助检查，包括血尿粪常规，生化常规，心电图，胸片，肺功能测定等，请内科、麻醉科等相关科室会诊，协助明确是否有手术禁忌证，评估手术耐受情况，并主要做好以下两方面的工作。①心理准备：告知患者及家属手术带来的益处和存在的风险，争取患者及家属的很好配合以降低手术并发症，获得早日康复。②提高手术耐受力：对于有呼吸系统疾病的患者，停止吸烟，鼓励患者坐起练习深呼吸和咳嗽，同时给予止咳、化痰、平喘药物，并应用抗生素控制肺部感染。对于患心血管疾病一直在应用药物治疗者，入院经过必要的检查后，在内科医师的具体指导下继续对症用药，例如降压药、扩血管药、调节心律药物等。对有消化系统溃疡病史者，避免使用刺激胃黏膜的药物，口服保护胃黏膜、减少胃酸分泌的药物。慢性肝功能不全者在肝科医师指导下，进行保肝、输入血浆白蛋白等对症治疗。对于糖尿病患者通过给予糖尿病饮食，并根据患者血糖值选择口服降糖药，或者皮下注射胰岛素控制血糖水平，使其空腹血糖控制在6～9 mmol/L，餐后2 h血糖在10 mmol/L以下，尿糖控制在“+”以内。对合并神经系统疾病者药物控制于稳定期。所有患者术前1 d起均应用抗生素以预防肺部及切口感染，尽量选用对肝肾功能影响较小的头孢类抗生素。指导和督促患者在卧床的情况下，进行健肢自主活动，患肢被动活动，促进肢体的血液循环，防止深静脉血栓的发生。

　　经围手术期准备，102例愿意手术的患者中85例病人顺利进行手术，术前准备2～14 d，平均5 d。手术病人的股骨粗隆间骨折按Evans方法分型，I型8例，Ⅱ型30例，Ⅲ 型27例，Ⅳ型20例。

　　1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉75例，全身麻醉10例。患者仰卧于骨科手术牵引床上，在C臂透视下闭合复位满意后行手术治疗。本组病例中应用髓外钉板系统DHS固定63例，应用髓内钉(Gamma钉)22例。

　　1.2.3 术后处理 在麻醉医生监护下进行复苏，对于术中出现不稳定情况的患者均给予术后心电监护，其余患者常规监测生命体征，注意心、肺功能变化。术后急查血常规，红细胞压积，血糖等，并根据原有疾病及目前情况请内科会诊及时处理。术后应用抗生素5～7 d。术后24 h进行患肢肌肉收缩锻炼，床上屈髋、屈膝，1 w左右借助助步器或双拐的帮助下床完全非负重活动，1个月后患肢逐渐负重，完全负重需要等X线复查有一定量的骨痂生长后进行。

　　1.2.4 保守治疗 对围手术期准备后仍不能耐受手术者17例，以及不愿意手术的患者50例，进行保守治疗。绝对卧床1～2个月，给予胫骨结节骨牵引或者皮肤牵引制动，定期摄片并调整牵引以纠正骨折的对位。加强护理，积极预防和控制卧床并发症。6 w至2个月左右开始下床非负重活动，并逐渐负重至完全负重。

　　1.3 统计学处理 采用SAS统计软件，组间比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　进行围手术期准备但仍不能手术的患者一般情况差，预后不良，进行统计分析势必会产生偏差，因此仅对手术患者(85例)以及对照组中适合手术的患者(42例)进行统计学分析。

　　手术患者平均住院19 d(10～32 d)，术后出现单一并发症23例，其中中枢神经系统异常6例，肺部感染6例，电解质紊乱3例，消化系统症状2例，心律失常2例，下肢深静脉血栓形成2例，伤口感染1例，应激性溃疡1例。合并2种以上并发症者8例，其中死亡1例，为并发肺部感染引起多脏器功能衰竭，于术后10 d经救治无效死亡。出院后共72例(84.7%)获得随访，随访6个月～41个月，平均16个月，死亡10例(13.9%)，存活62例(86.1%)。按Harris评分标准，优22例，良30例，可8例，差2例，优良率72.2%。对照组中适合手术的病人平均住院33 d(5～58 d)，出现并发症35例，包括原有的合并症加重以及出现新的并发症，其中院内死亡3例。出院后共33例(78.5%)获得随访，随访6个月～35个月，平均13个月，死亡12例(36.4%)，存活21例(63.6%)。按Harris评分标准，优6例，良8例，可12例，差7例，优良率42.4%。比较两组住院天数、并发症、死亡率以及优良率均具有显著性差异(P<0.05)。

　　3 讨论

　　我们认为：科学的全身状况评估、充分的术前准备，麻醉和手术方式的选择以及术后处理和早期功能锻炼是高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期处理的关键。

　　3.1 术前评估和准备 术前对患者整体情况的评估和内科的调整非常重要。随着麻醉、复苏技术的进展，年龄已不是手术的禁忌证了。但是对于已经合并有内科疾病的高龄患者进行手术的风险还是很大，需要在术前积极准备，通过各项检查评估患者能否耐受手术。对于没有手术绝对禁忌证的患者，在告知患者及家属手术的益处、存在的风险，获得患者及家属的认可并很好配合后，进行积极的内科治疗调整，可将内科疾病控制到对手术影响最小的程度。由于任何不必要的检查及拖延治疗都有可能使患者失去手术治疗的机会，均强调早期的内科参与治疗下获得内科疾病的稳定。在一段时间的内科调整后再次进行手术风险的评估，并对符合以下标准的患者进行手术：①受伤前日常生活能够自理;②心律失常、高血压、糖尿病等经过内科调整后病情平稳，感染获得控制，营养状况良好，血红蛋白100 g/L以上，白蛋白30 g/L以上，电解质正常;③3个月内无心绞痛病史，半年内无心肌梗死病史;④无严重肺通气功能下降;⑤轻度肝肾功能不全，但近期稳定;⑥无血栓形成病史，无出血倾向;⑦无严重骨质疏松。如同Barsoum〔2〕的报道，获得髋部骨折的良好预后，多科医生的共同参与是具有决定性意义的，判断患者是否适合手术以及术前准备是否已经完善是由骨科医生、内科医生和麻醉科医生组成的医疗团队共同来决定。为避免术前过长的卧床时间而增加并发症和手术的危险性，又考虑到高龄患者所有的检查指标都完全正常是不可能的，故此我们认为手术应在一般情况稳定，内科合并症改善后尽早进行。考虑到术前骨牵引会对患者带来痛苦，增加感染的可能，对手术的帮助不大，我们没有给予术前骨牵引，这与Beaupre〔3〕的多中心研究相符。

　　3.2 麻醉和手术方式的选择 以尽可能创伤小、快速地完成手术为总的原则。首先，根据每个患者的病情选择对机体循环代谢干扰小的麻醉方法，以减少各种麻醉并发症的发生。连续性硬膜外麻醉有良好止痛效果，对呼吸系统的干扰小，本组多选用该麻醉方式。其次，选择有一定经验的麻醉医生参与，稳定患者的生命体征。另外，心电监护仪的应用也为术中监护提供了极为有效的帮助。手术方法的选择，主要考虑的原则是内固定牢靠、创伤小的方法，以利于患者的术后康复和早期活动。DHS为髓外钉板固定，具有静力和动力性加压的作用，降低了骨折的不愈合率，较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定，缺点是创伤较大;Gamma钉为髓内固定，力臂短，弯矩小，张应力小，固定于髓腔内，靠近负重力线，能更有效地传递负荷，具有可闭合复位固定，手术创伤小等优点，缺点是粉碎性骨折插入导针困难，扩髓和插入主钉时推挤骨折块导致移位〔4〕。本研究中应用DHS或Gamma钉治疗粗隆间骨折均取得了良好效果，在具体选择时，重点考虑的是骨折线的位置，骨折线如经过大粗隆顶部，选择DHS;骨折线经过大粗隆下DHS的螺钉入口，则改为Gamma钉固定。由于患者为合并内科疾病的高龄患者，更应强调技术熟练，尽量缩短手术时间;尽量采用闭合复位，有限切开内固定，减少创伤和出血;复位要求有时不需太高。

　　3.3 术后处理和早期功能锻炼 术后早期需监护，密切观察重要脏器功能(心、脑、肺)，注意血压、血糖变化，检测血红蛋白和白蛋白，维持电解质平衡。本研究中多数患者术前白蛋白在正常范围内，术后也不同程度的出现低蛋白血症。由于低蛋白血症危害严重，因此应静脉给予输注白蛋白，但是不能为纠正至正常而过度补充，有1例患者由于既往心功能Ⅱ级，在补充白蛋白后出现充血性心力衰竭，经抢救后好转。高龄患者应特别注意出入液量的平衡，注意补液的速度，检测电解质，低钠、低钾需要纠正。针对感染、应激性溃疡、下肢深静脉血栓形成等常见手术并发症给予药物预防及控制。对于原有合并的内科疾病需要继续内科治疗。加强术后护理，合理摆放体位，翻身拍背，雾化吸入，尽早进行功能锻炼，尽快达到生活自理。

　　本组患者中36.5%(31/85)在术后出现并发症，比Lawrence〔5〕统计的19%明显高，其原因为Lawrence统计的为60岁以上的所有病例，而本组病例的年龄为80岁以上，且已合并有内科疾病，说明高龄和术前合并症会增加术后的并发症，其风险更高。本组患者的术后并发症主要为中枢神经系统异常和肺部感染，中枢神经系统异常主要表现在一过性认知功能障碍，在排除脑血栓形成等疾病后，给予对症处理。本组并发肺部感染者中3例缺乏肺炎的典型症状，起病隐匿，无寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰等症状。轻微的呼吸道症状早期未能引起注意，在气促加重，患者烦躁，肺部出现哮鸣音，胸片提示病灶呈斑片状、网状、条索状阴影后才明确。由于痰培养需要时间长，在初始治疗时我们根据经验使用抗生素。但由于患者咳痰无力，痰培养往往难以进行，且病原菌可能存在耐药性，抗生素使用存在极大的盲目性。特别是针对原有呼吸系统疾病的患者，大剂量抗生素也有可能不能有效地控制感染，又鉴于骨科医生处理呼吸道感染并发症的能力较弱，故此转入呼吸科治疗。其中1例患者既往有慢性阻塞性肺气肿，合并糖尿病，病情发展快，出现多器官功能衰竭，抢救无效死亡。因此，我们认为高龄患者并发肺部感染的表现形式错综复杂，治疗非常棘手，临床医生要善于观察病情，及时积极有效的处理。

　　术后鼓励患者早期主动的肌肉收缩和床上关节运动，尽量缩短术后卧床的时间，一般在术后5～7 d股四头肌肌力恢复后，即嘱患者在助步器或双拐的帮助下床完全非负重活动。考虑到高龄患者常伴有骨质疏松，任何形式的内固定都应看作是有限固定而非坚强固定，我们强调非负重活动，在术后1个月左右摄片显示骨折线模糊，有骨痂生长时开始部分负重并逐渐增加，一般至3个月后完全负重。早期下床的非负重活动，可以最大程度的减少卧床并发症，而患肢的非负重状态又可以避免由于过早负重而引起的髋内翻。

　　总之，对于合并内科疾病的高龄股骨粗隆间骨折的治疗应持积极态度，合并有内科疾病并不是外科治疗的禁忌。围手术期的全身状况评估、充分的术前准备，合理的选择麻醉和手术方式以及术后处理和早期功能锻炼是获得成功的关键。

　　【参考文献】

　　1 谷福顺,时 珏.股骨粗隆间骨折的治疗进展〔J〕.天津中医药大学学报，2006;25(2)：107-8.

　　2 Barsoum WK，Helfand R，Krebs V,et al.Managing perioperative risk in the hip fracture patient〔J〕.Cleve Clin J Med，2006;73(Suppl 1):S46-50.

　　3 Beaupre LA，Jones CA，Saunders LD,et al.Best practices for elderly hip fracture patients.A systematic overview of the evidence〔J〕.J Gen Intern Med，2005;20(11):1019-25.

　　4 张经纬,蒋 垚,张先龙.股骨转子间骨折不同手术方法比较〔J〕.中华骨科杂志，2005;25(1)：7-11.

　　5 Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Noveck H,et al.Medical complications and outcomes after hip fracture repair〔J〕.Arch Intern Med，2002;162(18):2053-7.