人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效观察
发表时间：2010-08-12 浏览次数：405次
作者：谭儒民 作者单位：255300 山东淄博，山东中医药大学附属淄博市中医院骨科
【摘要】 目的 探讨人工髋关节置换术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的疗效。方法 采用人工股骨头假体，全髋关节假体，结合钢丝捆绑手术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者32例。结果 本组32例术后下床时间3～10天，平均6天。X线片骨折复位满意，随访4个月～3年，无假体松动、下沉，无钢丝松动及断裂。髋关节功能按Harris评分，优良率为83%。结论 采用人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折创伤小，卧床时间短，可早期离床活动，减少并发症，有利于关节功能恢复，提高老年患者术后生活质量。
【关键词】 股骨粗隆间骨折 ;人工关节置换术; 高龄患者
股骨粗隆间骨折是老年人常见的复杂骨折，积极手术治疗使患者尽快恢复到伤前的生活状态已成为国内外学者的共识。动力髋螺钉(DHS)、髓内固定系统(Gamma钉和PFN等)是目前最常用的手术方法，在临床应用中取得了良好的疗效。但对于高龄骨质疏松、不稳定粗隆间骨折却不肯定。常因内固定不牢固、长期卧床而出现各种并发症导致治疗失败。随着我国人口向着老龄化社会的发展，伴有严重骨质疏松粗隆间骨折逐年增多[1]。自2003年1月-2007年12月，笔者采用人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折32例，取得了良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男14例，女18例;年龄70～89岁，平均80.2岁。骨折按Evans分类：Ⅲ型19例，Ⅳ型13例;受伤到手术时间1～12天;采用人工全髋置换术3例，人工股骨头置换术29例，所有手术均采用骨水泥型假体。
1.2 术前准备 入院后患肢皮牵引，入院常规检查，评估手术耐受情况，请相关科室会诊，对各种内科疾病进行积极治疗，做好术前准备。术前一天及术中使用抗生素。
1.3 手术方法 采用全麻4例，硬膜外麻醉28例;采取健侧卧位，外侧切口，切开关节囊，在小转子上方截断股骨颈，保留股骨距1.0～1.5cm，取出股骨头，保留大、小粗隆等大的骨折块，检查髋臼情况，测量股骨头大小，选择直径大小合适的假体。用小号的髓腔锉置于髓腔内并以此为支撑，分别整复大小粗隆以及髓腔前后壁骨块，将小粗隆连带其上方股骨距复位后用钢丝固定，在复位情况下小心扩髓，冲洗髓腔，骨水泥固定假体柄，复位后检查各方向无脱位，冲洗关节腔，置负压引流管一枚，逐层缝合。3例全髋关节置换的先处理髋臼，后同人工股骨头置换术。
1.4 术后处理 术后留置负压引流24～48h,术后应用抗生素、抗凝药物，预防感染及下肢静脉血栓形成。加强内科疾病的治疗。术后第一天开始股四头肌等长收缩锻炼，第二天坐起进行肢体被动锻炼，3～7天下床练习站立，7天后扶拐练习行走。
2 结果
本组32例术后下床时间3～10天,平均6天。X线片示骨折复位满意，假体位置良好，随访4个月～3年，无假体松动、下沉，无钢丝松动及断裂。髋关节功能按Harris评分[2]，优良率为83%。典型病例术前及术后X线片见图1、图2。
3 讨论
3.1 人工关节置换术治疗粗隆间骨折的适应证 (1)年龄70岁以上的患者;(2)EvansⅢ型以上的不稳定粗隆间骨折;(3)骨质情况不良合并明显骨质疏松。本组应用人工关节置换术的情况与有关报道相符[3，4]。
3.2 老年股骨粗隆间骨折治疗的关键 (1)降低死亡率;(2)减少并发症;(3)恢复关节功能。非手术治疗与手术治疗之间的选择，多数学者倾向于后者，手术治疗的死亡率明显低于非手术治疗[5]。手术治疗中目前还是多以内固定治疗为主，内固定治疗严重不稳定粗隆间骨折疗效欠佳。固定不牢固，导致头颈切割、钢板断裂、螺钉松动、髋内翻等，因此患者卧床时间长，肺炎、下肢静脉血栓形成等并发症发生率较高。近年来人工关节置换术在临床中的应用，具有内固定达不到的效果。
3.3 人工关节置换术治疗严重粗隆间骨折的优势 人工关节置换术治疗粗隆间骨折患者，相对于内固定手术具有卧床时间短，手术时间短，可早离床活动，避免发生并发症。笔者采用骨水泥型假体，骨水泥可即时固定假体，具备能更早期功能锻炼的基础。骨水泥可充分填充人工股骨头与股骨髓腔之间的缝隙并被压到骨小梁间隙内与松质骨坚实固定，使骨组织-骨水泥-假体面上没有任何微动的发生，减少或避免假体下沉。由于骨水泥的即刻机械稳定性，使得人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端，使患者能够早期负重。由于初期稳定性主要依赖骨水泥，通过骨水泥的保护作用减少了髋重建部骨质的应力，从而有利于骨折部分的愈合[6]。
3.4 注意事项 (1)术前一天常规应用抗生素，术前30min滴注抗生素有预防感染的明显效果;(2)术中减少出血，尽量减少手术时间，可明显减轻患者的创伤，有利于患者的恢复;(3)术后常规应用低分子肝素抗凝治疗，可避免下肢静脉血栓形成。
综上所述，对于高龄不稳定粗隆间骨折的治疗，选择人工关节置换术是非常有效的方法。
【参考文献】
1 纪方，朴润秀，蔡郑东，等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17：184.
2 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学技术出版社，1998，150.
3 李忠，张堃，同志超.半髋关节置换术治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折.中华创伤骨科杂志，2006，8(1)：85.
4 王鹏建，张超，阮狄克,等.股骨粗隆间骨折外科治疗策略及疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(12)：969.
5 张惠法，王培民，戴庆生,等.假体置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折.中国中医骨伤科杂志，2007，15(4)：45.
6 陈永源，索鹏，周永项,等.人工关节置换治疗高龄粗隆间骨折.广东医学院学报，2005，23(4)：374.
