重度骨盆骨折治疗的进展
发表时间：2010-08-10 浏览次数：405次
作者：路全立 高斌礼 王建华 王跃文 李强 作者单位：内蒙古医学院附院骨科，内蒙古呼和浩特 010050
关键词：重度骨盆骨折治疗的进展
骨盆骨折的每年发病率为20/10万～35.2/10万，占骨关节损伤的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克发生率高达19%～50%，合并伤较多(膀胱伤6%～11%，尿道伤4%～14%，直肠伤1.2%～3.4%，骨盆神经伤10%～15%，血管伤2.4%～20%，在女性生殖道伤为13.6%～17%)，且常伴发颅脑、胸、腹或骨关节损伤[1]。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%为交通伤，常是有合并伤或伴发伤的多发伤者[2-3]，其ISS(创伤严重度评分)多>20或25，伤情重，易引发脂肪栓塞综合征、凝血障碍、全身炎症反应综合征、感染、器官功能不全综合征、血栓栓塞症等并发症，危及伤员生命，其死亡率为5%～20%;而开放性骨盆骨折可高达30%～50%[2]。近年来重度骨盆骨折救治效果不断得到改善，主要有赖于3个方面的进展：尽早固定不稳定骨盆骨折，控制出血，救治休克;多学科(包括SICU或TICU)协同救治有重度骨盆骨折的多发伤者;手术复位和固定有明显移位的不稳定型骨盆环骨折。
1在院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折
文献报道中12.1%～37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况仍时有发生，在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：(1)机动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位;(2)被覆骨盆部位的皮肤和软组织有受力痕迹或创口;(3)骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿;(4)骨盆挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。而下列体征应视为不稳定骨盆骨折的高危因素：(1)无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形;(2)两侧脐与髂前上棘的距离不等长;(3)两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形;(4)双骶髂关节后方外形不对称;(5)肉眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折危险因素和高危因素者，特别是并发休克的伤员，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位及入出口位X线片，以确定盆骨折的有无和骨折类型。
对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。因此，80年代初Mcmurtry等[2]针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。骨盆骨折中休克的发生率可高达15%～50%[1]，出血量>2 000 mL者按简明损伤标准(AIS)列为危重级(5分)，以表示其伤情严重程度。Moreno等[4]报告320例骨盆骨折中42例(13.1%)并发大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不稳定性骨盆骨折引发大出血和严重休克是伤后早期致死原因。在急诊科除实行液体复苏救治休克外，及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节[5]。
经X线证实为骨盆前、后环均有损伤的不稳定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。Mcmurtry等[2]将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，直到1998年Meighan等[6]仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容。合并休克的骨盆骨折的伤员，在液体复苏的同时给予抗休克裤，伤员血压多可于50min内迅速回升[1]。(2)骨盆外固定器是通过连接棒将把持穿于两侧髂骨嵴中2～3个螺纹针的针夹连为一体，达到固定骨盆环的效果。通过调整连接棒还有纠正骨盆旋转移位的作用。自70年代中期，骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有控制出血的作用。因此，至90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用外固定器以控制出血的主张。例如1993年Riemer等[7]将外固定纳入骨盆骨折救治方案后，伤员早期死亡率自22%降至8%。多种骨盆外固定器均可用于早期控制出血，单边外固定器使用方便是其优点;Ganz等[8]设计的AO骨盆C形钳和Browner的ACE钳固定后环更为有效。应用AO骨盆C形钳急诊外固定后环使55%的循环不稳定的病人转为稳定[1]。抗休克裤和骨盆外固定器虽均有固定骨盆、控制出血的效用，但难以控制骨盆内动脉损伤造成的大出血，因此对积极进行液体复苏和固定骨盆后仍处于休克状态的伤员，对上述控制措施无效时，应行经股动脉插管髂动脉造影术。若发现动脉出血，立即对出血血管行栓塞术。栓塞术止血的成功率为80%～100%[1]。梁斌等用明胶海绵碎屑栓塞髂内动脉出血11例，均获成功[9]。需要用动脉造影和栓塞术止血的骨盆骨折大出血者为数不多，如Moreno等[7]报告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均获成功。Perez等[10]报告721例骨盆骨折，仅14例做了动脉造影，其中8例可见盆内动脉破裂，4例需栓塞止血，2例成功。这说明骨盆骨折大出血者，多数经液体复苏、抗休克裤和外固定的救治出血即能得到控制，同时也表明早期固定不稳定骨盆骨折的重要性。
应着重指出，不稳定骨盆骨折，特别是合并有循环不稳定者，必须在伤后早期妥善固定这一概念和做法仍未得到足够的重视，致使部分骨盆骨折大出血得不到控制，以至休克程度加重，引发脂肪栓塞综合征、弥漫性血管内凝血、多器官功能不全综合征等严重并发症，甚至死亡。因此，强调在院前急救和急诊科救治时及早固定不稳定型骨盆骨折至关重要[11]。
2 多学科协同救治
有合并伤和伴发伤的重度骨盆骨折者应由急诊科医师负责伤员的急救、复苏，并进行必要的检查并作出初步诊断，然后再根据伤员情况邀请有关科室医师会诊，通过特殊检查，进一步明确诊断并作相应的紧急处理。最后由急诊科负责医师牵头，有关外科专业医师共同讨论确定伤员全身伤情和部位伤的严重程度和总体治疗方案，须优先治疗的部位伤以及进入ICU加强医疗等。由此可见，救治重度骨盆骨折的多发伤者是一个多学科协同诊疗的过程[7]。
3手术复位固定不稳定型骨盆环骨折
自70年代末应用外固定器、80年代实行切开复位内固定等手术治疗后，重度骨盆骨折的疗效明显改善，遗有腰背痛者占30%，39%有步态异常，手术治疗的满意率达76%～80%[12-14];而伤后早期手术固定不稳定型骨盆环骨折更有减少并发症、缩短康复期和提高存活率的效果[12，15，16]。手术治疗的主要依据是骨盆环不稳定和骨折或关节有明显移位。但骨盆前后位X线片常不能完全显示骨折和关节移位的程度，骨盆入口位和出口位X线片可分别显示骨折和关节的前后和上下移位，骨盆前后位、入口位和出口位X线片同时结合CT检查对诊断骨盆骨折和关节移位的准确率为93%[1]。CT可准确显示X线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有或疑有后环伤者应做CT检查以弥补X线片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是CT检查的对象。
手术固定有骨盆外固定和切开复位内固定两大类别。急诊外固定虽是控制出血和固定骨盆环的有效措施，但其复位和固定作用有一定限度，应根据骨折型别而定[17]。内固定的方法有接骨板固定耻骨联合、接骨板或拉力螺钉固定经髂骨或骶髂关节的后环损伤，亦可根据情况选用前环外固定后环内固定或不同内固定的组合。不稳定型骨盆骨折手术复位和内固定手术是一种创伤大、技术要求高的治疗手段，临床上能否实施一方面与主治医师的认识、主张、技术能力和医院的装备有关，另一方面与伤员全身伤情严重程度、伤前健康状态、年龄以及家属是否接受手术治疗等多种因素有关。
