对90例腰椎间盘突出症进行手术治疗的体会

　　作者：赵东青 于泽 左强 作者单位：扎兰屯市市医院骨科，内蒙古 扎兰屯 162650

　　【摘要】 目的：腰椎间盘突出症手术治疗的临床体会。方法：回顾性分析90例腰椎间盘突出症患者，采用硬膜外麻醉后正中入路，椎板间开窗、半椎板切除术或全椎板切除术3种方法手术，术后康复治疗、跟踪随访2~5年，利用Macnab评估标准进行评估。结果：随访2~5年，取得良好疗效，优54例，良29例，优良率达93.3%。结论：在严格的手术适应证下，施行椎间盘髓核摘除术可获良好疗效。

　　【关键词】 腰椎间盘突出症;手术治疗

　　腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病，约占门诊腰腿痛患者的1/3。本文通过对90例腰椎间盘突出症手术治疗,分析探讨椎间盘突出症手术治疗的效果,供临床医师参考。自2000年1月至2002年1月,我们对90例腰椎间盘突出症患者进行手术治疗,取得良好疗效,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　90例中,男62例,女28例;18~40岁41例,41~62岁49例;病程最长18年，最短3年;有明显外伤52例,无明显诱因38例。均有腰痛及下肢坐骨神经痛,其中左下肢痛39例,右下肢痛46例,双下肢痛5例。X线片、CT扫描及MRI显示结合临床物理检查：L3~L4突出7例，股四头肌肌力减弱(4级)，股神经牵拉试验阳性，膝腱反射减弱;L4~L5突出52例,拇长伸肌、胫前肌力不同程度减弱,直腿抬高试验阳性(0°~40°);L5~S1突出21例，趾长屈肌、小腿三头肌肌力减弱(3~4级)，直腿抬高试验阳性(0°~55°);膝腱反射减弱7例，跟腱反射减弱21例。本组开窗25例，半椎板切除47例，全椎板切除18例;5例为中央型，2例合并双侧侧隐窝狭窄，中央型中3例合并明显骨性椎管狭窄。

　　1.2 手术方法

　　硬膜外麻醉，后正中入路，将骶棘肌从棘突和椎板上向外拨离，推板拉钩牵开，纱布填塞止血，充分显露手术节段椎板或半椎板。开窗或椎板切除后切除肥厚的黄韧带，显露硬脊膜及神经根，充分止血，椎管内出血可用脑棉压迫止血，仔细牵开神经根，显露腰椎间盘。突出物用尖刀十字切开椎间盘纤维环，已破损的可扩大裂口，用髓核钳将突出髓核取净，通常取出物重约3~5g。刮除骨窗边缘锐性骨赘,生理盐水冲洗后关闭切口, 硬膜外放置橡胶管引流，分层缝合骸棘肌、筋膜、皮下、皮肤。术后常规补液、支持及抗炎，术后前3d每天用地塞米松20mg,术后48h内拔除引流，第3d切口疼痛缓解后开始交替活动双下肢，第5d开始在床上进行腰背肌锻炼。10~14d拆线，带宽腰围下床活动，并坚持腰背肌锻炼，出院后3~6个月避免弯腰负重及剧烈活动。

　　2 结果

　　随访2~5年。参照Macnab评估标准：优:术后症状消失，无运动障碍，恢复正常工作和学习;良:症状缓解，偶有疼痛，能坚持轻工作;可:症状改善，仍有疼痛，不能工作;差:症状无改善，仍需治疗。本组病例优54例，良29例，可2例。优良率93.3%。手术切口均一期愈合，无任何手术并发症。

　　3 讨论

　　3.1 诊断

　　腰椎间盘突出症属于常见病，青壮年发病率较高。腰椎间盘突出症的诊断主要依据详尽的病史、细致的体格检查、椎间盘突出的特有体征和影像学的表现，绝大多数病例能得到正确诊断。早期椎间盘突出物未压迫神经根时，临床上表现为腰痛，随着病情进展椎间盘突出物压迫神经根，出现下肢放射痛，此时如有影像学支持可明确诊断。腰椎间盘突出症X 线正位片一般表现为腰椎侧弯，侧位片可以看出腰椎生理前凸减小或消失，椎间隙变窄、前后等宽或前窄后宽等，CT可直接显示突出的髓核组织、髓核的钙化、硬脊膜和神经根的受压情况和椎管的大小，MRI能清楚地显示突出物形态、突出状态、神经根及硬脊膜受压情况。

　　3.2 治疗

　　保守治疗是首选治疗方式，胡有谷[1]提出80%~90%的腰椎间盘突出症患者可以经非手术治疗而愈,即绝大多数病人的首选治疗是保守治疗而不是手术治疗，如卧硬板床休息、牵引、理疗等。治疗的重点是解除局部压迫，消除炎症反应，改善局部微循环，抑制自身免疫反应。不能一经诊断为腰椎间盘突出症都一律手术治疗，不但给病人身体增加痛苦,经济增加负担，而且有些手术效果欠佳，甚至出现其它并发症。经系统保守治疗6个月症状无明显改善者，疼痛剧烈并且试行保守治疗无效，严重影响工作和生活者以及伴有广泛感觉肌力减弱或大小便功能障碍者，如中央型突出或髓核破裂脱入椎管等情况，可积极行手术治疗。当椎间盘突出表现为中央型突出或脱垂游离型时，因其突出的部位和方向不同于其它类型的椎间盘突出，临床上常伴有马尾神经受损症状甚至截瘫表现，在治疗效果上要比其它类型差[2]。我们对5例中央型腰椎间盘突出患者进行了双侧开窗术，均操作顺利 ，无神经损伤，术后随访疗效满意。手术适应证还包括：18岁以下患者症状严重者[3]。Atlas等[4]对507 例腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛患者进行了10 年的随访研究,最终随访时, 手术组71%的患者对现状表示满意, 保守组为56%。Yorimitsu 等[5]回顾性分析了标准椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症10 年远期随访结果, 通过JOA 评分标准评价, 平均恢复率为73.5%±21.7%, 效果良好。Saruhashi 等[6]评价了54例标准髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症10 年的临床结果, 74.1%获得满意结果，他认为标准髓核摘除法是可靠、安全的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。Schizas 等[7]选择28 例患者分别采用内窥镜下椎间盘切除手术(MED) 和常规微创小切口手术治疗(相当于椎板间开窗、半椎板切除术进行髓核摘除的切口), 手术后平均随访观察12 个月, 分析其临床效果, 发现两组手术后临床效果都很好, 无显著性差异。大量临床资料证明在严格的手术适应证下，开放手术治疗腰椎间盘突出症疗效肯定。

　　我们认为治疗腰椎间盘突出症应该做到：(1)严格手术指征;(2)规范手术技巧;(3)尽量减少手术创伤，避免副损伤;(4)彻底解除神经根压迫;(5)完善的术后护理和康复指导。

　　【参考文献】

　　[1] 胡有谷.严格手术指征,提高手术质量[J].中华骨科杂志,1996,16(7):411.

　　[2] Barlocher CB,Krauss JK, Seiler RW. Central lumbar disc herniation[J]. Acta Neurochir,2000,142(12): 1369- 1375.

　　[3] Shi DY, Yao SC. Lumbar disc herniation in adolescent[J].Chin J Orthop,1994, 14(4): 200-201.

　　[4] Atlas SJ, Keller RB, Wu YA,et al. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study [J]. Spine, 2005,30(8):927-935.

　　[5] Yorimitsu E, Chiba K, ToyamaY, et al. Long- term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation: a follow- up study of more than 10 years[J].Spine, 2001, 26( 6) : 652-657.

　　[6] Saruhashi Y, Mori K, Katsuura A, et al. Evaluation of standard nucleotomy for lumbar disc herniation using the Love method: results of follow- up studies after more than 10 years[J].Eur Spine J,2004, 13(7):626- 630.

　　[7] Schizas C, Tsiridis E, Saksena, et al. Microendoscopic discectomy compared with standard microsurgical discectomy for treatment of uncontained or large contained disc herniations[J]. Neurosurgery, 2005，10(57:4 Suppl):357-360.