老年腰椎退行性疾病的手术治疗体会

　　作者：邢宏健 刘军 李英普 麻东风 作者单位：吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033

　　【关键词】 腰椎退行性疾病 椎弓根固定 植骨融合术

　　腰椎退行性疾病为包括腰椎间盘、骨质、小关节、椎周韧带及软组织等相互影响、综合退变的结果。临床多以腰腿痛为主要表现，而在影像学(脊髓造影、CT、MRI)则显示为腰椎管狭窄〔1〕、腰椎失稳、腰椎滑脱等不同表现〔2，3〕，且常伴有腰椎间盘突出。目前临床上对该种疾病的主要治疗方式为腰椎后路减压、椎弓根钉内固定，同时辅以植骨融合术，可稳定脊柱，有效地缓解症状。本文对52例病人的资料进行了回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 病例资料 我科2004年10月至2007年12月采用腰椎后路减压植骨内固定术对老年腰椎退行性疾患患者进行治疗观察。本组病例52例，男23例，女29例，年龄64～81岁。其中单纯退行性腰椎管狭窄19例(腰4、5节段9例，腰5骶1节段10例)，退行性腰椎管狭窄伴腰椎间盘突出11例(腰4、5节段4例，腰5骶1节段7例)，退行性腰椎滑脱22例(腰4、5节段12例，腰5骶1节段10例)。全部病例术前均行腰椎正侧位、过伸过屈侧位片、CT及MRI检查确诊。以上检查均提示不同程度的腰椎退行性改变、侧弯、椎间盘变性突出。本组均采用腰椎后路单节段减压、植骨、椎弓根内固定术。

　　1.2 手术方法 病人全麻俯卧。后正中入路,以手术节段为中心逐层切开,骨膜下剥离达椎板及关节突外缘,术中用咬骨钳提动棘突确认峡部无断裂。根据不稳节段先行打入椎弓根钉，咬除后侧相应节段椎板以及肥厚黄韧带，扩大患侧神经根通道，达到充分减压。安装金属棒，稳定脊柱。对于单纯腰椎管狭窄患者给予横突间及关节突间植骨，而对于腰椎管狭窄伴腰间盘突出或退行性滑脱的患者给予椎间植骨、横突植骨及关节突间植骨。

　　1.3 结果 本组所有病例随访3～26个月，平均19.2个月。术后3 d患者在护具保护下床旁轻微活动，护具平均佩带4.5个月。术后1个月起每月复查X片，术后2个月开始见植骨界面模糊。48例在术后半年完全融合,4例在术后8个月完全融合。术前症状完全消失42例,症状部分消失不影响生活工作8例,症状无明显缓解仍影响生活工作2例。融合率100%。根据JOA评分量表，术前平均3.7分，术后平均13.9分。术后平均改善率90.3%，优良率93.2%。

　　2 讨论

　　2.1 腰椎退行性病变是由于椎间盘退变引起的脊柱一系列的生物力学上的改变,对于该病的治疗目的是保留尽可能多的脊柱结构而达到减压解除脊髓神经根的压迫，同时要融合内固定以维持腰椎的稳定性以免腰痛复发〔4〕。植骨融合的目的是为了防止不稳定性退变进一步发展并通过手术方式进行稳定性的重建，内固定的作用是在早期提供腰椎的稳定同时加强融合的过程。Zdeblick等〔5〕认为接受内固定植骨融合术后的患者植骨融合率为86%，相应的临床优良率为95%;而实施非内固定只行融合术的患者骨融合率为65%，其相应的临床优良率为71%。本组对所有病例实行单节段后路减压植骨内固定术，术后骨融合率为100%。笔者认为内固定并非是提高骨融合率的惟一要素，植骨床的有效处理、足量植骨等也是影响骨融合率的重要因素。

　　2.2 对于腰椎管狭窄伴腰间盘突出或退行性滑脱的患者，目前临床多采用椎间融合术。Jutte等〔6〕研究表明，前、中柱负担脊柱80%的载荷,植骨于此,应力仅35%经螺钉传导,并通过纵向负载压力促进植骨融合,前柱的重建可延长内固定寿命。也有人报道了椎间植骨融合的良好疗效〔7，8〕。然而椎间植骨存在不足之处：手术时间延长，失血量增加，术后取骨处疼痛，影响术后下床活动，感染风险增大。老年人骨质疏松,髂骨变脆,植骨后支撑力量差,易致融合失败。椎间融合器因为有异体成分会产生相应问题〔9〕。因此对于老年患者椎间植骨的方式还有待商榷。根据术前全面检查的结果，对老年患者进行术前评估，从而选择适当的植骨融合方式显得十分重要。笔者对本组的11例腰椎管狭窄伴腰间盘突出的患者及22例退行性腰椎滑脱的患者采用椎间植骨、横突间植骨及关节突间植骨。有7例在术后短期出现神经根刺激症状，考虑为牵拉性损伤，给予神经营养药物治疗均于1个月后恢复。

　　2.3 笔者对本组所有病例均采用关节突间植骨，主要是因为在老年性腰椎退行性疾患中关节突失稳是造成下腰痛的原因之一。腰椎退变时，椎间和关节间的应力重新分布，关节突所受应力增强，其活动度增加。关节囊的各种应力也随着腰椎退变而成倍增加，关节囊充血、水肿、增生、肥大，关节面发生软骨破坏，关节突增生和肥大。炎症产物刺激支配关节突的脊神经引起疼痛。关节增生也可以直接卡压神经根而引发根性痛〔10，11〕。文献统计关节源性疼痛占15%～40%〔12～14〕。关节源性痛可为炎性也可为关节过度牵拉所致。由于术中用电刀烧灼关节囊，暴露关节面;骨凿凿除关节软骨，行关节突间植骨;早期破坏了关节囊及关节软骨的神经纤维，术后关节融合，关节活动消失，彻底解除关节源性疼痛因素，达到术后下腰痛症状明显缓解。同时，关节融合后从后路进一步减小内固定应力，加强腰椎稳定性的同时延长了内固定的使用时间。

　　【参考文献】

　　1 赵建民.下腰椎椎管CT图像辅助计算机测量分析〔J〕.中华骨科杂志，2000;19(6)：342.

　　2 陈其昕，陈维善.下腰椎疾患的腰椎小关节角变化规律及其临床意义〔J〕.中华骨科杂志，2000;20(1)：55.

　　3 Herzog RJ.The radiologic assessment for a lumbar disc herniation〔J〕. Spine，1998;21(suppl)：19s.

　　4 马维虎，田永山.腰椎管成形术治疗腰椎管狭窄并椎间盘突出症〔J〕.颈腰痛杂志，2002;(2)：12830.

　　5 Zdebick TA.A prospective，randomized study of lumbar fusion：preliminary results〔J〕.Spine,1993;18:98391.

　　6 Jutte PC，Castelein RM，Complications of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive primary operations〔J〕.Eur Spine，2002;11:5948.

　　7 Jenis LG，An HS.Lumbar foraminal stenonsis〔J〕.Spine,2000;25：238994.

　　8 Goh JCH，Wong HK，Thambyah A,et al.Influence of PLIF cage size on lumbar spine stability〔J〕.Spine,2000;25:3540.

　　9 Elias JE，Simmons NE，Kaptain GJ,et al.Complication of posterior lumbar interbody fusion when using a titanium thread age device〔J〕.J Neurosurg,2000;93:4552.

　　10 Maigne JY，Aivaliklis A，Pfefer F.Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with lowback pain〔J〕.Spine 1996;21(16):188992.

　　11 Dreyfuss P,Halbrook B，Pauza K,et al.Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain〔J〕. Spine,2000;25(10):12707.

　　12 Schwarzer AC，Aprill CN，Derby R,et al.The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain〔J〕.Spine,1995;20(17);187883.

　　13 Schwarzer AC，Aprill CN，Derby R,et al.Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints.Is the lumbar facet syndrome a clinical entity〔J〕.Spine，1994;19(10):11327.

　　14 Schwarzer AC，Wang S，Bogduk N,et al.Prevalence and clinical features of lumbar zygapophysial joint pain：a study in an Australian population with chronic low back pain〔J〕.Ann Rheum Dis，1995;54(2):1006.