SchatzkerTile Ⅱ、Ⅲ型桡骨头颈骨折的内固定治疗

　　作者：王骏飞，熊进，陈一心，骆东山，张亚峰，施鸿飞 作者单位：(南京大学医学院附属鼓楼医院 骨科，江苏 南京 210008)

　　【摘要】 目的：探讨采用切开复位微型钢板、螺钉结合克氏针内固定治疗SchatzkerTile Ⅱ、Ⅲ型桡骨头颈骨折的方法与疗效。方法：对9例(男7例,女2例)SchatzkerTile Ⅱ、Ⅲ型桡骨头颈骨折病例行切开复位微型钢板、螺钉结合克氏针内固定术。结果：随访9～31个月,平均18.9个月,所有桡骨头颈骨性愈合。按照JOA肘关节评分标准,肘关节的功能评分平均为88.6分,其中≥90分4例,89～80分4例,<80分1例，≥80分者共占88.9%。结论：SchatzkerTile Ⅱ、Ⅲ型桡骨头颈骨折通过行微型钢板、螺钉结合克氏针内固定术可以获得较满意的肘关节功能。

　　【关键词】 桡骨头颈骨折; 内固定; 微型钢板

　　桡骨头颈骨折临床较多见，其中很多是粉碎性的SchatzkerTile Ⅱ、Ⅲ型桡骨头颈骨折，手术固定比较困难[12]。我院2004年1月～2007年2月手术治疗桡骨头颈骨折16例，其中9例SchatzkerTile Ⅱ、Ⅲ型骨折采用切开复位微型钢板、螺钉结合克氏针内固定术治疗，现对随访结果进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组9例,男7例，女2例;年龄25～53岁,平均37.5岁;左侧3例，右侧6例;均为闭合性骨折。根据肘关节X线正侧位及CT三维重建诊断为SchatzkerTile Ⅱ型骨折4例、SchatzkerTile Ⅲ型骨折5例;所有患者行切开复位内固定手术。

　　1.2 手术方法

　　臂丛或全身麻醉，使用自动气囊止血带。取肘关节后外侧切口,自肘肌与尺侧腕伸肌间隙分离,切开关节囊和环状韧带,显露桡骨头、颈部。将骨折复位，并使关节面软骨解剖复位,细克氏针临时固定。对SchatzkerTile Ⅱ、Ⅲ型骨折，在“安全区”内使用T形掌骨或指骨钢板、螺钉固定支撑。1例骨折块位于“安全区”外的SchatzkerTile Ⅱ型骨折，使用微型指骨螺钉并用埋头器将螺钉帽埋入软骨下。3例于“安全区”外有骨折块的SchatzkerTile Ⅲ型骨折仍将钢板置于“安全区”内，通过螺钉固定骨折块并加用细克氏针固定，克氏针尾留于皮外。内固定完毕缝合切开关节囊和环状韧带。

　　1.3 术后处理

　　术后即行肘关节伸屈及前臂旋转功能锻炼，每日3次，每次15 min。用细克氏针固定的病例，2例术后3周拔除克氏针，1例因骨折严重粉碎拔除克氏针时间延长至6周。

　　2 结 果

　　随访9～31个月,平均18.9个月,骨折均顺利愈合。按照JOA肘关节评分标准[3],肘关节的功能评分平均为88.6分,其中≥90分4例,89～80分4例,<80分1例，≥80分者共占88.9%。

　　3 讨 论

　　成人肘关节损伤中桡骨头颈骨折多见，治疗方法取决于骨折分型。X线正侧位片往往不能提供桡骨头颈骨折的完整信息(图1)，CT及三维重建可以提供更加直观的骨折影像，为分型和治疗策略提供帮助(图2、3)。SchatzkerTile Ⅱ型一般需切开复位内固定治疗，而SchatzkerTile Ⅲ型骨折为严重的粉碎骨折，治疗方法较多，且各有利弊。桡骨头切除术术后会带来一系列后遗症，诸如肘关节外翻、桡骨上移、下尺桡关节分离和功能紊乱、腕尺侧撞击综合征以及肘部和腕部的疼痛、无力等[45]。因此，替代其功能的人工桡骨头随之出现。虽然假体置换后短期疗效满意,但术后仍然可能出现肘关节不稳或假体植入后松动移位,还可能造成肱骨小头软骨的磨损,出现创伤性关节炎，对于青壮年患者不宜轻易使用[6]。保留自身桡骨头的切开复位内固定术对于日后的功能恢复似乎是最佳的选择，但也存在许多困难：(1)使用克氏针固定，优点是可以固定较小的骨折块;缺点是会带来活动障碍,无法满足早期功能锻炼的要求，且SchatzkerTile Ⅲ型骨折均累及桡骨颈,即使使用多枚细克氏针强度也难以满足要求。(2)微型螺钉固定，优点是适用于SchatzkerTile Ⅰ、Ⅱ型骨折;缺点是对SchatzkerTile Ⅲ型骨折仍无法提供可靠的固定。(3)微型钢板内固定，优点是对SchatzkerTile Ⅱ型骨折能支撑骨折块并阻挡其移位,对SchatzkerTile Ⅲ型骨折可连接桡骨颈，固定可靠(图4);缺点是桡骨头105°～120°的区域不参与上尺桡关节构成，为安全区[78]，微型钢板、螺钉只能放置这个区域(图5)，否则会影响上尺桡关节的功能，导致前臂旋转障碍，所以一些安全区外的骨折块不能得到可靠的固定。此外，微型掌骨和指骨T形钢板近端只有两个孔，粉碎的SchatzkerTile Ⅲ型骨折常有固定不到的骨块。总结各种内固定方法的优缺点，我们采取了以下治疗策略：(1)对SchatzkerTile Ⅱ、Ⅲ型骨折，如果微型T形掌骨或指骨钢板置于“安全区”内能覆盖各骨折块的，使用微型钢板固定支撑固定。(2)骨折块位于“安全区”外的SchatzkerTile Ⅱ型骨折,使用微型指骨螺钉并使用埋头器将螺钉帽埋入软骨下,使其不影响上尺桡关节的活动。(3)SchatzkerTile Ⅲ型骨折，即使“安全区”外有骨折块的仍将钢板置于“安全区”内，通过螺钉不能固定骨折块即加用细克氏针固定，克氏针尾留于皮外。如果克氏针对功能锻炼带来不便，跟据复查时骨折愈合的情况尽早拔除。本组中1例为SchatzkerTile Ⅲ型骨折，部分骨折块在安全区外，在安全区内使用微型钢板后又加用多根细克氏针固定，术后前臂旋转功能锻炼受到克氏针限制，因骨折粉碎严重拔除克氏针时间延长至6周，评分<80分，功能恢复不理想;而其他加用克氏针的病例在术后3周拔除克氏针，功能恢复良好。

　　【参考文献】

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　　[7]SMITH G,HOTCHKISS R. Radial head and neck fractures:anatomic guidelines for proper placement of internal fixation[J].J Shoulder Elbow Surg,1996,5(2):113117.

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