DHS治疗股骨转子间骨折常见并发症分析
发表时间：2010-08-05 浏览次数：392次
作者：李建明 刘正富 作者单位：(河北省张家口市第二人民医院骨科，河北 张家口 075000)
【关键词】 股骨
基金项目：河北省科学技术研究与发展指导计划项目(编号：052761864)
我院自2000.6～2004.12月，应用DHS治疗股骨粗隆间骨折156例，出现并发症14例，通过总结，并结合有关文献报道，对其分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组14例，男6例，女8例，年龄70～100岁，平均81岁。术前合并其他疾病9例，均得到相应处理后手。按Evans骨折分类：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例。
1.2 手术方法 入院后行牵引，治疗内科疾病后手术。中采用硬膜外麻醉，仰卧位，患髋垫高15°，取股骨上端外在C型臂线机下复位骨折端，助用维持复位，并装上套筒钢板，螺钉固定，拧紧尾钉常规放置负压引流管，关闭切口。
2 结果
术后随访3～20个月，平均11.5个月，出现并发症为：①内固定失败7例：钢板远端螺钉松动、断裂2例，头钉切割股骨头、穿出2例，头钉上移1例，尾钉外移2例;②髋外翻畸形1例;③髋内翻畸形4例，其中2例合并远端螺钉松动、断裂;④股骨颈短缩2例，其中1例并尾钉外移;⑤骨延迟愈合3例，其中1例合并头钉上移、钉道形成，1例合并钢板远端螺钉松动、断裂及髋内翻畸形;⑥下肢深静脉血栓形成2例。
3 讨论
3.1 并发症发生原因 DHA治疗股骨粗隆间骨折出现内固定失败、髋内(或外)翻畸形、股骨颈短缩、骨延迟愈合、下肢深静脉血栓形成等并发症，有单发的，也有多发的。
3.1.1 内固定失败7例，主要因素为术中靠人工牵引维持复位，发生骨折端移位，继续强行固定后，引起钢板及螺钉受力不均衡，使螺钉容易松动、拔出、断裂;骨折线以下钢板过短，使用钢板远端螺钉应力过大，容易发生拔出、断裂。股骨小粗隆周围严重粉碎，内后侧骨质塌陷、移位、缺损，股骨内侧承载结构缺失，主要依靠DHS维持骨折端的稳定，钢板远端螺钉的拔出力明显增大，而早期骨折端在DHS上的轴向滑动而更加不稳定，使应力进一步加大;且缺损部未进行相应植骨，骨延迟愈合;高龄老年人患者骨质疏松，股骨上端机械强度明显下降[1]。由于老年骨质严重疏松，对头的剪切力、扭动力和螺钉的拔出不能有效对抗，早期过强的功能锻炼、患侧卧、搬动时患部受压等不适宜活动，应力增加过强，容易引起头钉割裂股骨头;以及头钉的位置不理想，头钉偏斜，股骨头颈部承受着围绕头钉的剪切力、压应力和扭转力作用，导致头钉割裂股骨头并穿出。头钉偏上，由于股骨头颈中心上方骨质相对疏松，头钉的压迫、切割作用，引起钉上方骨小梁破坏及骨吸收，头钉向上滑移，钉道形成。
3.1.2 髋外翻畸形与髋内翻畸形 本组髋外翻畸形1例;髋内翻畸形4例，其中2例合并远端螺钉松动、断裂。主要因素：术前估计不足导致复位不确切，术前没有通过双侧对比，术中复位固定后明显改变原来的颈干角，但一般双下肢不等，不等长少于2cm，影响较小;术中缺乏有效维持复位，骨折复位后患肢没有在骨笠牵引下进行手术，仅靠人工牵引维持复位，维持力度必然不均匀，导致颈干角改变，出现双下肢不等长以及髋(或外)翻畸;内固定失败必致髋内翻畸形。
3.1.3 股骨颈短缩2例，1例合并尾钉外移。主要与活动通过轴向DHS滑动进行骨折端加压，增加了骨折端的压应力，引起骨折端粉碎的骨质塌陷，使骨折近端外移、远端内靠，以及骨折延迟愈合，出现股骨颈部短缩。
3.1.4 骨延迟愈合3例，1例俣并头钉上移、钉道形成，1例合并钢板远端螺钉松动、断裂及髋内翻畸形。主要是早期骨折端在DHS上的轴向滑动而增加了不稳定，不稳定也影响了骨愈合，以及骨折端骨的塌陷、移位、缺损，缺损部未进行植骨，内固定失败等，导致骨愈合延迟。
3.1.5 下肢深静脉血栓形成2例。主要是错误认为老年患者骨质疏松，固定不牢靠，不宜早期功能锻炼;以及下肢创伤及骨折术后由于静脉血管壁损伤、血流缓慢、血液凝固性增高，易发生下肢深静脉血栓形成[2]。老年患者血液凝固性高，若术后活动量过少，血液流动性差，极易凝固，而出现同侧下肢深静脉血栓形成。
3.2 术前准备及术后处理
3.2.1 术前准备要充分，除了纠正合并疾病外，术前常规健侧正位摄X线片检查，通过双侧对比、测算，可以大致估算出颈干角度数、头钉长度，避免手术时复位固定的随意性。有条件的还可在复位时透视下进行测量并调整至原来的颈干角，减少人为因素，避免手术导致双下肢不等长。
3.2.2 遵循手术操作步骤，提高手术技巧，术中必须应用骨科手术牵引床牵引维持复位[3]，避免人工操作的随意性。导引钉打入后，在其上方应打入临时固定钉，既避免先上临时固定钉影响导引钉进一步操作，又避免扩孔、攻丝及拧入头时引起股骨头颈部的旋转移位。不稳定性骨折或骨质严重疏松的患者，还可以通过固定钉拧入带垫圈的松质螺钉加强固定，增强骨折端稳定性。头钉位于股骨头颈中的位置和长度要准确，避免偏心放置。钢板长度选择以能进行远端骨折线以下至少3枚螺钉固定为准。粉碎性骨折后内侧骨折碎块移位，尽量予以复位固定，但往往相当困难，常遗留后内侧缺损，即使开放复位也很难达到要求，一味强求对位，费时，费力并增加出血危险，关键在于进行缺损部位植骨，促进骨折愈合。
3.2.3 加强术后处理，避免不恰当活动，患者术后采用持续静脉镇痛72h，无痛下进行股四头肌功能锻炼、患肢按摩，以及应用低分子右旋糖酐静滴或小剂量低分子肝素皮下注射，能有效避免患肢深静脉血栓形成。避免患肢早期过强功能锻炼、患处负重以及过早下地负重等活动，坚持定期摄X线片检查，遵循骨折愈合原则，待骨折端明显骨痂形成后逐渐进行负重等活动。适当应用促进骨愈合和改善骨质疏松药物治疗。
【参考文献】
1 王润生，王栓术，李昶.老年髋部骨折患者股骨上端机械强度的测定[J].骨与关节损伤杂志，2002，17(6)：30
2 马锁坤，李强，高建时,等.下肢骨折术后急性深静脉血栓形成的治疗[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(3)：189
3 黄珩，周必光，勘武生,等.滑动髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折[J].中国矫形科杂志，2000，7(6)：603
