高屈曲人工全膝关节表面置换术临床研究

　　作者：何森 曹文 作者单位：天津市天和医院骨科，天津 300050

　　【摘要】 目的：探讨应用高屈曲型假体行人工全膝关节置换术的早期临床效果。方法：200212~20063月间，对125例(213膝)患者用LPSFLEX高屈曲型假体行TKA。其中男36例(62膝)，女89例(151膝)，年龄51~85岁，平均681岁。骨性关节炎90例(149膝)，类风湿性关节炎35例(64膝)。所有病人均行常规髌骨置换，假体均采用骨水泥固定。结果：术后第一天即开始康复训练，伤口均一期愈合。随访12~52个月，平均34个月。2例因早期屈曲不佳(<90°)于术后6周在连续硬膜外麻醉下行手法松解后获得满意屈曲度，2例发生感染，其余均疗效优良。随访X线片结合临床均无感染、假体松动、假体周围骨折、骨吸收及脱位发生。HSS评分由术前30~65分,平均48分，提高至术后85~98分，平均91分。结论：LPSFLEX高屈曲型假体在高屈曲位时仍在胫骨上保持面接触，且胫骨CAM始终在股骨SPINE的基部，从而在获得最大屈曲的同时保持了良好的稳定性。

　　【关键词】 全膝关节表面置换术;高屈曲;假体;关节活动度

　　Clinical Study on High Flex Total Knee Arthroplasty

　　HE Sen,CAO Wen

　　Department of Orthopaedic Surgery,Tianjin Tianhe Hospital,Tianjin,300050,China

　　【ABSTRACT】 Objective：To investigate the early clinical effectiveness after High Flex(LPSFLEX) total knee athroplasty. Methods：From December 2002 to March 2006, 213 knees among 215 atients were performed High Flex total knee arthroplasty.There were 36 males with 62 knees and 89 females with 151 knees,and the average age of the patients was 681 ranging from 51 to 85.The diagnosis of the patients was osteoarthritis in 90 cases (149 knees),rheumatoid arthritis in 35 cases (64 knees).Regular patellar replacement was performedand all of the prostheses were fixed by cement. Results:On the first day after operation,rehabilitation was begun,the wound healed in one stage in all the patients and they were followed up from 12 to 52 months with the average of 34 months.The HSS knee score was improved from preoperative 30~65 with average of 48 to postoperative 85~98 with average of 91.Two patients received manipulations under anaesthesia six weeks after operations because of unsatisfactory flexion and the results were fine.There were infections in two patients.No loosening of the prostheses,fracture,obsorbing of bones and dislocations were found in other cases at final followup.Conclusion：The prostheses of High Flex extended posterior condylar on the femoral component to facilitate tibiofemoral contact to support high flexion up to 155.At the same time,a modified cam/spine mechanism allowed stability,posterior clearance and protection against subluxation during deep flexion.The result of the initial reports was excellent.Therefore better long term results could be expected.

　　【KEY WORDS】 Total knee arthroplasty(TKA); High flexion; Prosthese; Range of motion(ROM)

　　随着全膝关节表面置换(TKA)技术的发展和成熟,如何增加患者术后膝关节的活动度变得日益重要。良好的屈曲极大地增加了患者的信心,提高了手术成功率。本文报告我科自200212~20063月间行高屈曲型(LPSFLEX)人工全膝置换125例(213膝),取得满意临床疗效。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料200212~20063月间，我院对125例(213膝)患者行高屈曲型TKA(假体为美国Zimmer公司提供LPSFLEX型)。男36例(62膝)，女89例(151膝)，年龄51~85岁，平均681岁。手术前诊断：骨性关节炎(OA)90例(149膝)，均为膝内翻;类风湿性关节炎(RA)35例(64膝)。双膝同时置换，所有病例常规髌骨置换，均采用骨水泥固定。

　　12 高屈曲(LPSFLEX)型假体特点

　　121 屈曲高达155°时胫股关节依然为面接触，从而大大减少了应力、张力及磨损。

　　122 改进的CAM/SPINE结构使胫骨的CAM在关节活动中始终在股骨SPINE的基部，杜绝了脱位的发生。

　　123 加长加深的髌骨沟设计使髌骨轨迹更为合理，减少了髌骨压力，髌股并发症减少。

　　124 股骨远端较大的曲度半径和股骨后髁较小的曲度半径使高屈曲时膝关节的滚动更为协调。

　　125 股骨假体前缘尽可能减少宽度和厚度，减少了股四头肌张力，增加了关节活动度。

　　126 胫骨聚乙烯垫片前方的修饰可减轻股四头肌张力和压力，减少了髌骨的撞击。

　　13 手术方法

　　131 采用膝前正中皮肤切口，髌骨旁内侧关节囊入路。

　　132 去除骨赘，初步进行软组织松解和平衡。

　　133 通过髓外定位进行胫骨近端截骨。注意正确确定踝关节中心及胫骨后倾角度。

　　134 髓内四合一法分别截除股骨远端、前髁、后髁、前斜、后斜、滑车沟，可选用前、后参照的方法。如果后髁存在缺损，可选用前参照。

　　135 完成常规后稳定型人工膝关节置换股骨截骨后，用弧型骨刀切除股骨后髁上骨赘并松解后关节囊进行股骨后髁2mm的额外截骨，进行间隙的平衡和力线的测量。

　　136 髌骨置换前后测量厚度，置换后厚度均应≤置换前厚度，且均达到“no thumb test”。

　　2 结果

　　术后随访12~52个月，平均34个月，无一例失随访，伤口均一期愈合。术前屈曲平均35°~85°，术后一周达到90°，术后3个月达到100°~120°，术后6个月达到110°~130°,术后12个月达到110°~145°，平均120°;伸直均达到0°;HSS评分由术前30~65分，平均48分至术后85~98分，平均91分。其中2例因屈曲不理想(<90°)于术后4~6周在麻醉下行手法松解后屈曲达到满意。X线结合临床显示除2例出现感染进行二期翻修外,其余均无脱位、假体松动、假体周围骨折、髌骨撞击等并发症，最后随访时成功率达98%，平均术后屈曲较术前增加60°~85°(P<005)。

　　3 讨论

　　而今大多数TKA假体所能提供的膝关节屈曲为100°~120°，但许多日常生活需要膝关节屈曲超过120°，如爬楼梯(75°~140°)、坐低椅(90°~130°)、下蹲(130°~150°)、跪(140°~155°)，有些特殊职业如园艺及亚洲某些国家的文化习惯要求高屈曲。通常TKA术后所能达到的最大屈曲度受如下因素影响：术前活动度，手术技术，假体设计，术后康复训练等等[1,2]。手术前的膝关节活动度会直接影响术后的最大屈曲[3,4]。如果术前患者的膝关节强直，关节活动度较差，伸膝装置僵硬，达到术后高屈曲是非常困难的。另外，肥胖或大小腿之间的最大屈曲角度小于90°亦不适合做高屈曲TKA[5]。熟练精确的手术技术可以最大限度地发挥假体设计的优点，从而达到满意的术后效果。最近的研究表明，应用后稳定型假体往往会比使用保留后交叉型假体获得更好的术后屈曲度。手术中股骨后髁和胫骨后方的骨赘必须清除干净，这对术后获得高屈曲很重要，必要时需松解股骨或胫骨侧后方关节囊。对于中晚期类风湿性关节炎的患者或严重骨质疏松的患者由于髁间截骨量较多，容易引起股骨髁的骨折，故应十分小心。John Insall认为略为后屈安放股骨假体可增加屈曲度，并且可以减少股骨假体周围骨折的可能，但有影响伸直的风险，同时对胫骨后方关节面产生额外压力，从而增加了胫骨聚乙烯垫片的磨损。关节线的抬高和髌骨厚度的增加常常影响术后的屈曲，有资料表明，关节线升高≤10mm,32%的患者可屈膝超过120°,关节线上升>10mm,只有7%的患者能够超过120°;而作为伸膝装置组成部分的髌骨置换后的厚度若增加20%，则70%的患者屈曲≤100°。所以，术后髌骨厚度一定要小于或等于术前[6]。但过多的髌骨截骨却很可能导致术后髌骨骨折，我们的经验是置换后髌骨厚度应小于术前1~2mm。如果置换前髌骨过薄(厚度≤18mm)，可考虑不置换髌骨以免造成术后骨折或伸膝迟滞。另外，关闭缝合切口时，应在屈膝90°~100°的状态下进行[7]。从假体设计特点上，HIGHFLEX其股骨假体后髁具有较大延伸的弧度而其曲度半径较小，这样在高屈曲的情况下股骨后髁与胫骨后关节面保持面接触因而避免了二者之间的撞击，并且能保证关节的初始稳定性，实现负重下的高屈曲。活动载负(mobile bearing)型HIGHFLEX假体因为增加了胫骨的旋转从而使膝关节的功能得到更加完美的重建，前景广阔。术后康复训练是增加屈曲度的另一至关重要的因素。术后24h即可在支架保护下负重行走，自术后24~48h起可应用CPM机，2次/d，1~2h/次，从45°开始，直至患者主动屈曲达到90°，停用CPM。但有文献报道，TKA的远期效果与早期是否应用CPM无关[8]。股四头肌的锻炼和膝关节主动的屈伸锻炼是贯穿康复始终的，应该着重提出的是，股内侧肌的锻炼宜早进行，平均在术后一周开始。当然，由于股骨滑车沟加深，髁间截骨量的增加，加之股骨后髁2mm的额外截骨，丢失了较多的骨量，增加了骨与骨水泥、假体间的界面，理论上增加了骨溶解、骨折和骨吸收的可能性，但缺乏足够的临床依据。但是，应用高屈曲假体并不意味着一定能获得高屈曲的结果，而且术后负重情况下高屈曲的获得往往与假体设计并无直接的必然联系。我们认为，在全面、科学的术前评估的前提下，以正确熟练的手术技术和积极有序的康复训练为保证，最大限度地发挥膝关节假体设计的特点，是增加TKA术后关节活动度、获得高屈曲的关键所在。高屈曲人工全膝关节表面置换的早期疗效是令人满意的，远期效果有待于进一步的随访和观察。

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