腰椎间盘突出症术后对侧复发再手术分析
发表时间：2010-08-03 浏览次数：416次
作者：宋德勇 邢维平 作者单位：(贵阳医学院附属医院脊柱外科,贵州 贵阳 550004)
【摘要】 目的: 分析腰椎间盘突出症术后对侧复发的原因、 手术指征，评价翻修手术的效果和预防。方法:分析1993～2004年对8例对侧腰椎间盘突出症复发的患者进行再手术治疗的临床资料及手术效果。结果:经平均16个月的随访,按改良Macnab疗效评定标准,优5例,良2例,可1例,优良率87.5%。结论:再手术的主要原因是初次手术摘除髓核不彻底等因素造成，预防措施为采用对脊柱稳定性破坏小的术式，手术时尽量将髓核取尽。
【关键词】 腰椎间盘突出症; 对侧复发; 再手术
Analysis of Reoperation on Contralateral Recurrent Lumbar Disc Herniation
SONG Deyong, XIN Weiping
Department of Backbone Surgery，Affiliated Hospital of Guiyang Medical College，
Guiyang,550004,Guizhou,China
【ABSTRACT】 Objective: To investigate the causes for contralateral recurrent lumbar disc herniation, indications for surgery and efficacy of reoperation as well as preventive measure. Methods: Eight patients with contralateral recurrent lumbar disc herniation underwent revision operation. Results: The effective rate was 100%(8/8) and 7 (87.5%)patients achieved superior results. Conclusion：The main cause for reoperation is that the nucleus puplosus is not completely enucleated during the prior operations. The prophylactic measures are used,which is less destructive to spine stability, to enucleate nucleus puplosus as much as possible during the operation.
【KEY WORDS】 Lumbar disc herniation; Contralateral recurrence; Reoperation
腰椎间盘突出症术后复发是指腰椎间盘切除术后经过6个月以上，术前症状消失，原手术节段的椎间盘组织于手术侧再次突出引发腰腿痛症状， 是腰椎手术失败综合征的一个重要原因[1～4]。复发可发生在同一节段的同侧或对侧，常需再次手术治疗。复发常见于同一阶段的同侧，虽然以前对腰椎间盘突出复发已有很多报导，但腰椎间盘突出症术后对侧发生突出的报导较少。1993～2004年我院共收治对侧腰椎间盘复发患者8例，现对其进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 8例中男6例,女性2例;初次手术年龄25～54岁,平均37岁;再次手术年龄26～56岁,平均38岁。两次手术间隔时间4个月～4年,平均25个月。对侧的突出间隙：L4/5 5 例， L5/S1 3 例。前次手术方式： 单侧开窗切除 6 例， 半椎板切除 2 例。主要症状为持续或间歇性腰背痛、患肢放射痛、麻木、肌肉萎缩、无力等， 严重者伴直立行走困难。所有患者查体直腿抬高试验阳性， 相应神经分布区感觉、运动功能及腱反射异常。所有病例于二次手术前均行MRI检查，发现前次手术对侧相应神经根及硬膜囊受压移位，所有病例突出部位均位于后外侧。根据突出部位在T2加权像的形态分为局部膨出、突出型和游离髓核。腰椎正侧位片及动力片检查未发现存在腰椎不稳迹象。
1.2 根据典型的症状体征和影像学检查， 即可明确诊断，再手术指征为如下。
(1)剧烈的腰腿痛; (2) 腰腿痛经6～8周保守治疗无效;(3)有明显的神经根压迫的影像学表现及体征。
1.3 手术方法
8例均行椎间隙开窗式手术，对手术中证实1例合并侧隐窝狭窄的，同时行侧隐窝扩大神经根松解术。硬膜外麻醉,俯卧位,原正中切口,剥离突出侧的椎旁肌，显露病变间隙上下椎板,剥离黄韧带并用刀片切除,一般切除上位腰椎椎板下部3～4mm,不需切除下位腰椎椎板的上部,若暴露困难,可咬除下位腰椎椎板的一部分,在椎管的外侧寻找神经根，沿远端神经根向内追踪突出的间盘，用神经拉钩向内牵开神经根暴露突出的椎间盘,尖刀片切开后纵韧带和纤维环,明显突出的间盘或游离的纤维环不应切开过大，用刮勺和髓核钳取出变性的椎间盘组织，不要用力刮除软骨终板。若发现侧隐窝狭窄,用小骨刀切除关节突的1/4～1/3,彻底减压后,以使受压神经根能自如上下移动1cm为准，直径4mm的探子能比较容易地通过神经根管。最后,冲洗放置引流管,间断缝合各层组织。术后第一天开始做直腿抬高练习，预防神经根粘连。10天后进行康复训练。
2 结果
所有病例于再手术后6个月，12个月，2年进行随访。疗效评定标准按改良Macnab法，优：症状体征消失,恢复正常工作;良：偶有疼痛,可恢复工作;可：症状有改善,但仍有疼痛,可做工作; 差：症状无改善或加重,括约肌功能障碍,不能坚持工作。结果为优5例，良2例，可1例，全部病例较术前有进步，未发生脑脊液漏及神经根损伤等并发症。术后腰椎动力片检查未发现腰椎失稳征象。
3 讨论
3.1 术后对侧复发原因
自从1934年Mixter和Barr首次阐明腰椎间盘突出是产生腰腿痛的明确原因并成功施行腰椎间盘手术以来,已有无数的患者获得治愈[5]。但也有小部分患者于手术后症状复发,需要再次行手术治疗。对侧椎间盘突出是导致手术失败的一个因素，笔者认为可能是以下原因导致术后对侧复发。
(1)髓核切除不彻底及术中探查不仔细、手术操作粗暴。
(2)初次手术切除了手术侧疝出，可能会使后边的部分纤维环变薄弱，从而影响手术节段的稳定性，诱发对侧的突出。
(3)双侧型或中央型椎间盘突出者,若只切除症状较重一侧,使对侧椎间盘 组织失去了原来与其相连为一个整体的牵引力,容易导致对侧间盘脱出而致复发。
(4)椎间盘明显退变的男性患者在遭受外伤或特定的一些诱因后易导致再突出。
(5)患者的自身因素，例如易感性、性别、体重、吸烟及术后卧床休息时间太短等多种因素造成的。
3.2 预防措施
如何预防腰椎间盘术后对侧复发，提高手术疗效，避免二次手术应注意以下几个方面。
(1)术前仔细查体及完善辅助检查，严格掌握手术适应征，制定好周密的手术方案，做好充分的术前准备。
(2)采用对脊柱稳定性破坏小的术式，术中纤维环切开不宜过大，术中将髓核取净，但不要用力刮除软骨终板[6]。同时处理存在的侧隐窝和神经根管狭窄，操作要仔细。
(4)关闭切口前用生理盐水反复冲洗将髓核碎屑吸除。
(5)术后早期行直腿抬高和锻炼腰背肌，增强脊柱的稳定性，术后至少卧床三周，半年内避免提重物及预防腰部受伤。
【参考文献】
1 Bernard TN. Repeat lumbar spine surgery:factors influencing outcome[J].Spine,1993,18:2196200
2 Suk KS, Lee HM, Moon SH, et al. Recurrent lumbar disc herniation: results of operative management[J]. Spine,2001,26(6):672676
3 Greenwood J,Mc guire TH,Kimbell F. A study of the causes of failure in the herniated intervertebral disc operation: An analysis of sixtyseven reoperated cases[J].J Neurosurg,1952,9:1520
4 Kim SS, Michelsen CB. Revision surgery for failed back surgery syndrome[J]. Spine,1992,17：95760
5 Mixter WJ,Barr JS.Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal.N.Engl.J[J].Med,124:370,1976
6 冉永欣,谷加炎,吴卫平,等.复发性腰椎间盘突出症外科治疗与椎间盘术称商榷[J].中华骨科杂志,1996,16(7):423
