老年腰椎滑脱症患者术后近期疗效观察

　　作者：贾龙 郑燕平 刘新宇 袁振灿 韩世杰 李小斌 黎君彦 作者单位：山东大学齐鲁医院骨科，山东 济南 250012

　　【摘要】目的 探讨老年腰椎滑脱患者经手术治疗后的临床疗效。方法 我院自2000年3月至2007年1月共收治各型腰椎滑脱患者185例，按患者年龄分为：Ⅰ组60岁以下患者101例;Ⅱ组60岁以上(含60)患者84例。通过对两组术前、术后JOA评分，ODI指数，腰腿痛VAS评分，影像学进行随访评估。结果 Ⅰ组在手术时间及出血量低于Ⅱ组(P<0.05);随访时间12～48个月(平均24.6个月)，两组间JOA评分、ODI指数、VAS评分、滑脱矫正率、骨融合率(100%)无显著性差异(P>0.05);Ⅰ组在相对椎间隙高度的维持(Ⅰ组87.7 %，Ⅱ组82.5 %)优于Ⅱ组，内固定相关并发症方面Ⅱ组多于Ⅰ组(P<0.05)。结论 外科手术是中老年治疗腰椎滑脱理想可靠的治疗方法;高龄患者失血量、并发症较中青年多，围术期工作需要更加全面细致，对于骨质疏松患者应合理选择使用内固定器械，可减少相关并发症的发生。

　　【关键词】 腰椎滑脱;外科手术;高龄病人;并发症

　　腰椎滑脱症是常见的脊柱疾患，临床上多见的为峡部裂和退变性滑脱两种。硬膜囊和神经根受压、牵伸而出现的一系列神经系统症状，是慢性腰腿痛的常见原因之一。有效的减压、复位、固定、融合技术，是症状缓解和维持远期疗效的有效手段〔1〕。随着对脊柱内固定技术和植骨融合各方面研究的不断深入，接受手术的患者年龄段在增宽，很多患者已达高龄，各家对临床疗效的报道意见不统一，且随之而出现的各种并发症也逐渐成为脊柱外科医生关注的重点〔2～4〕。本文对经手术治疗的185例腰椎滑脱症患者的临床疗效、影像学资料、并发症进行统计分析，旨在评估不同年龄的腰椎滑脱患者在接受相同的手术方式治疗后的临床疗效。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　回顾2000年3月至2007年8月本院收治手术治疗的各型腰椎滑脱患者，随访资料完整的185例患者按年龄分为，Ⅰ组：60岁以下(27～59岁，平均42.6岁)患者101例，其中男42例，女59例;病程0.5～8年;峡部裂滑脱64例、退变性滑脱37例;单节段患者90例，2节段患者9例，3节段患者2例。共114滑脱节段：10例L3，53例L4，51例L5。Ⅱ组：60岁以上(60～85岁，平均71.4岁)84例，其中男36例，女48例;病程0.6～12年;峡部裂滑脱51例、退变性滑脱33例;单节段患者65例、2节段患者15例、3节段患者4例。共107滑脱节段：7例L3，46例L4，54例L5。合并糖尿病13例，高血压42例，慢性支气管炎11例，骨质疏松13例。两组患者的主要症状为下腰疼和下肢疼，Ⅰ组分别为95.1%、81.2%，Ⅱ组分别为96.4%、90.4%。合并间歇性跛行者较多分别占77.2%、83.3%。术前JOA评分分别为14.2±3.9、13.6±2.9，术前ODI分别为64.5±4.4、67.9±4.2，术前VAS评分为7.41±0.73、7.39±0.67。Ⅰ组、Ⅱ组肌力减退者分别为23.7%和23.8%;腱反射减弱者34.6%和36.9%;感觉减退者15.8%和22.6%;大小便功能障碍者3.96%和10.7%。

　　1.2 手术指征

　　患者腰腿痛，下肢麻木及间歇性跛行严重，经长期保守治疗无效,或已有下肢感觉障碍，肌力下降，大小便障碍等神经功能障碍者。 经佩带腰围可使症状缓解，但仍然严重影响日常生活和工作者。全部患者经过至少3个月以上的保守治疗无效后手术治疗〔5〕。

　　1.3 临床症状及神经功能评价

　　所有患者均接受同一组手术医师的问诊、全身及脊柱外科体检并详细记录。术前、术后采用日本整形外科学会(JOA)腰痛评分作为临床客观评价标准。根据JOA好转率(RIS)计算公式，判定临床疗效：优为RIS>75%，良为50%～74%，可为25%～49%，差为0～24%或JOA评分低于术前者。优良率设定为RIS>50%。

　　应用美脊柱外科学会推荐的ODI评分及100 mm VAS腰痛及下肢痛评分作为主观性评分，由医师给予简要说明后，由患者独立填写。椎间隙高度比测定方法：病变椎间隙高度与近端第二正常椎间隙高度相比。确定融合情况时不单纯依靠X片见间隙模糊，而通过CT矢状位和冠状位重建见连续骨小梁通过间隙方可确定(图1)。

　　1.4 手术方法及术后处理

　　本组病例手术均由同组手术医师完成。采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉，俯卧位经后正中入路。定位滑脱椎体后，所有病例均行滑脱椎体及下位椎体椎弓根钉固定，全椎板切除减压，潜行切除双侧关节突关节内侧的1/3～2/3，充分扩大神经根管在直视下松解受压的神经根及硬膜囊，并行后路椎间融合术(PLIF)或(和)后外侧融合术(PLF)。PLIF采用在椎间隙内加压打实植入自体骨粒或填充自体骨的cage+自体骨。PLF即用骨刀或磨钻将小关节突外侧、横突间制成粗糙植骨床，取减压后骨质及(或)自体髂骨制成条状植于后外侧。术后给予下肢AV泵或弹力袜预防血栓，3 d后开始功能锻炼，6 w后可佩戴定制支具下床活动，佩戴支具时间视复查时椎间融合情况而定。对骨质疏松患者肌注鲑鱼降钙素1个疗程，以提高骨骼质量防治骨质疏松加重。

　　1.5 统计学处理方法

　　应用SPSS13.0软件，数据以x±s表示，两样本资料的均数比较采用成组设计资料的t检验;两样本率或构成比的比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效

　　表1显示，青年组患者手术时间及手术出血量较老年组少，两组间的手术时间及出血量均有显著性差异(均P<0.05)。术后随访12～48个月，平均24.6个月。采用JOA评分及ODI指数〔6〕、VAS视觉模拟评分及影像学检查对两组随访末次时的临床疗效、腰腿痛情况及生活质量进行评价。临床疗效：Ⅰ组JOA好转优良率80.2%、Ⅱ组JOA好转优良率80.9%;两组术后ODI、VAS均有明显好转，统计学分析两组术后与术前均有差异(均P<0.05)，而两组间无显著性差异(均P>0.05)。见表1。表1 两组病人临床疗效比较(略)

　　2.2 影像学随访

　　两组术后椎间高度恢复及维持情况均与术前有统计学差异(均P<0.05)，而两组间无明显差异(均P>0.05)，两组的滑脱矫正率(Ⅰ组92.1%、Ⅱ组86.4%)、骨融合率(均为100%)无明显差异(均P>0.05)。见表2。表2 两组病人影像学改变随访结果(略)

　　2.3 并发症

　　Ⅰ组12.9%：3例术中硬膜囊破损，均行修补术，无脑脊液漏形成。1例术后椎间隙感染，经保守治疗好转;7例一过性下肢麻木疼痛，其中1例拇背伸肌力较术前减退，应用激素、神经营养药物均在4 w内恢复。1例椎弓根钉松动，1例术后椎弓根钉折断，已取出内固定。Ⅱ组21.4%：5例术中硬膜囊破损，均行修补术，无脑脊液漏形成。术后6例出现一过性下肢麻木疼痛，应用激素、神经营养药物后恢复。1例术后大小便困难，6个月后恢复。5例术后椎弓根钉松动，1例术后椎弓根钉折断，均取出内固定。Ⅱ组内固定松动者较Ⅰ组明显多，但统计学无明显差异。

　　3 讨论

　　3.1 腰椎滑脱手术的生物学要求

　　腰椎滑脱后关节突增生内聚相应节段椎管的矢状径减小，椎管及神经根管狭窄，压迫神经根及马尾神经造成功能障碍。手术治疗腰椎滑脱应达到以下目的：①解除神经根及马尾神经的压迫使腰背部疼痛及神经功能障碍缓解;②合理使用内固定达到可靠的椎间融合,维持疗效;③改善体形外观〔7〕。因此针对腰椎滑脱的手术治疗应做到：①充分减压：根据术前影像学的表现及临床症状采用相应的减压方式。扩大椎管，潜行切除双侧上下关节突内侧(1/3～2/3)以及小关节周围继发的病变组织，切除滑移平面的神经根管处的纤维瘢痕及增生内聚的关节突，充分显露硬膜囊及双侧神经根，是缓解临床症状的关键;②可靠融合：真正的骨性融合是远期疗效的保证〔8〕。腰椎滑脱行神经减压后，其稳定性的重建和复位的维持主要靠脊柱融合来实现;③合理有效内固定：因为只有以此为前提，才可能进行滑脱复位和减压，并能提高融合率，有利于提高患者的远期疗效。④恢复腰椎矢状面平衡，改善体形和步态：站立位腰1椎体中心与骶骨后角垂线间的水平距离(LASD)代表腰椎矢状面的负重轴线，可以反应腰椎矢状面平衡。近年来的一些临床研究发现，LASD与腰椎滑脱术后疗效有关，是影响术后疗效的因素之一〔9〕。术后应将其缩小在35 mm内。

　　3.2 术式的选择

　　有关不同融合方式与术后疗效及融合率之间的关系仍有一定争论。作者认为PLIF+PLF是可靠的融合方式。因为：①对神经根管狭窄的患者要获得充分的减压往往需要潜行切除双侧关节突关节内侧的1/3～2/3，这会影响脊柱的稳定性〔10〕。②要获得有效的矢状位重建及改善体型外观，须将滑脱椎体尽可能复位，而对严重滑脱的复位只有将椎间松解才能达到，这将进一步破坏稳定性。单纯PLF难以达到维持复位要求。③可以获得较高的融合率：椎间融合位置位于脊柱负重中心的融合较为牢靠，且植骨有效面积大、血供丰富加之轴向压力均有利于植骨的融合〔11〕;再加上后外侧融合，可以说是双保险。④内固定的合理使用，可使滑脱复位并提高融合率，可更好的维持腰椎生理曲度以及恢复椎间隙高度，减少或避免矫正丢失。

　　3.3 高龄患者的特点

　　高龄患者常合并有全身系统疾病，如骨质疏松、糖尿病、心肺疾患等。且高龄组患者多合并有黄韧带骨化及后纵韧带骨化，减压时可见硬膜囊与周围组织黏连较重。这是手术失血增多、时间延长及硬膜囊破裂的主要原因。患者入院前活动较少，多有长期卧床，骨量丢失多，手术耐受力较差。围术期均应给予各项严格的检查、准备和处理，保证手术安全及术后康复。对于骨质疏松患者，入院后立即进行适当的康复训练，进行床上抬腿，腰肌锻炼，术后3～5 d在医护人员指导下立即在床上进行适当的肢体功能锻炼，6 w后佩戴支具下床活动，佩戴支具5个月以上(视复查融合情况而定)，同时每天肌注鲑鱼降钙素1个疗程，提高骨骼质量以防治骨质疏松加重。本组合并糖尿病13例，高血压42例，慢性支气管炎11例，骨质疏松13例;由于术前准备充分，术后护理得当，术中、术后无意外发生，术后骨质疏松未见加重现象。

　　高龄组患者钉棒内固定意外发生率较高与骨质疏松有密切关系。改善骨质疏松、合理使用内固定、术后根据情况指导功能锻炼及下地时间非常重要。我们认为腰椎椎弓根螺钉一次置钉成功是提高螺钉稳定性及治疗老年骨质疏松腰椎疾患成功的关键〔12〕，要充分利用c型臂进行定位，方可置入椎弓根螺钉。确实需要调整螺钉时，钉道内填塞骨条活骨水泥加强螺钉把持力;增加螺钉数量分散螺钉应力，同时使内植物不要受太大剪力，故对滑脱大者不可强行复位，同时可适当扩大固定节段，既可以降低剪力又可以减小对变形的神经根的刺激〔13〕。以降低固定物松动的可能。

　　通过对上述两组病人的随访数据分析，可以看出两组患者在临床症状缓解率、远期融合率上无明显差异。但在对椎间高度的维持及钉棒松动等并发症方面，中青年组优于老年组。且高龄患者术中失血量、并发症较中青年多，围术期工作需要更加全面细致，对于骨质疏松患者应合理选择使用内固定器械，同时术中需要有熟练的植钉技术，可减少相关并发症的发生，其融合时间略晚于中青年组，需视复查情况适当延长支具佩戴时间。两组患者的骨性融合时间多在术后5月以后。总之PLIF+PLF在治疗腰椎滑脱方面，无论对中青年还是对老年患者，都可以取得较好的效果。

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