空心螺钉和动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效分析

　　作者：石聚颖 周嗣盛 丁春发 关瑞祥 作者单位：长春市第二医院骨科，吉林 长春 130061

　　【关键词】 空心螺钉;动力髋螺钉;股骨转子间骨折

　　股骨转子间骨折为临床常见骨折，多见于老年人，手术能显著降低病死率及致残率〔1〕，早期手术治疗及功能锻炼观点已被广泛接受。手术方法有多种，具体应用仍有分歧。随着手术量的增多，也出现了一些失败的病例。2001年10月～2006年10月我院分别采用空心螺钉、动力髋螺钉(DHS)并术中使用一种自行设计的“角度导向器”治疗77例转子间骨折，本文拟对内固定技术的选择、应用及疗效和失败原因进行分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 77例患者，男28例，女49例，年龄62～91(平均75)岁。根据Tronzo Evans分类，Ⅰ型29例，Ⅱ型25例，Ⅲ型21例，Ⅳ型2例，均为闭合性骨折。空心螺钉组29例(Ⅰ～Ⅱ型)，Ⅰ型23例，Ⅱ型6例;DHS组48例(Ⅰ～Ⅳ型)，Ⅰ型6例，Ⅱ型19例，Ⅲ型21例，Ⅳ型2例。致伤原因：车祸伤4例，高处坠落伤2例，其余71例均为低能量损伤。

　　1.2 方法 手术在硬膜外麻醉下于骨科牵引架上进行。术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位，患肢闭合牵引复位，纠正患肢短缩、旋转畸形，恢复颈干角。空心螺钉组取股外侧大转子下纵小切口，行张力区、压力区2枚空心螺钉固定，采用直径7.3 mm不锈钢空心加压螺钉6例，钛合金7.3 mm内六角空心自攻螺钉23例。DHS组手术方法采用135°DHS固定，髋关节外侧入路，具体手术方式采用AO〔2〕推荐手术方法。

　　1.3 围手术期处理 两组患者术前均予以皮肤牵引或胫骨结节牵引制动，完善相关检查，2～13(平均5)d后手术。所有患者均于术前0.5 h开始使用抗生素，至术后5～8 d，术后24 h行股四头肌等长功能锻炼。空心螺钉组，术后1 w坐起，开始患肢关节无痛活动功能锻炼。6～8 w扶拐患肢免负重下地，12～16 w骨折俞合后可负重。DHS组，一般术后3 d即允许患者坐起，术后3～4 w扶双拐不负重下床活动，8～10 w后根据X线检查骨愈合情况，逐步患肢负重。12～14 w即骨折愈合后完全负重。对于严重骨质疏松者均相应推迟负重时间。

　　1.4 随访和评估 术后定期随访，1、2、3、6、12、24个月，常规拍摄髋关节正侧位片，评估内容：骨折复位质量;髋螺钉在股骨头颈中位置，有无松动、退钉或滑动超过20 mm、穿出或切割股骨头颈;骨痂生成、骨折愈合情况;有无髋内翻畸形>100°。关节功能评估按黄公怡疗效评估标准〔3〕。

　　1.5 结果 术后随访6～24(平均14)个月。空心螺钉组25例(86.2%)内固定成功，4例(Ⅱ型骨折)空心螺钉移位;其中应用不锈钢空心加压螺钉2例，双钉均退出15～20 mm，并有髋内翻>100°;钛空心钉2例，张力区钉退出20 mm、压力区钉退出<10 mm并轻度髋内翻。疗效：优16例(55.2%)，良11例37.9%)，差2例(6.9%)。DHS组43例(89.6%)内固定成功，其中5例(Ⅱ型2、Ⅲ型3例)髋螺钉在股骨头中的位置向上移位，并轻度髋内翻。失败5例：2例(Ⅲ型)滑动加压超过20 mm，并有髋内翻畸型>100°;2例(Ⅲ型1例，Ⅳ型1例)髋螺钉切割股骨头颈，1例(Ⅲ型)髋螺钉穿出股骨头。关节功能：优19例(39.6%)，良24例(50.0%)，差5例(10.4%)。

　　2 讨论

　　股骨转子间骨折为老年人常见损伤、稳定固定、早期活动、尽快恢复伤前的功能是治疗目标。考虑到老年人体质一般较差，合并内科疾患多，手术耐受性差，手术选择上更强调操作简单，创伤小，内固定确切有效。分析空心螺钉组4例移位、退钉原因，内固定物缺陷：早期采用直径7.3 mm不锈钢空心加压螺钉，钉体为光滑钉栓，钉头部为松质骨螺纹，尾部有外六角细螺纹加压丝帽。发现钉头部松质骨螺纹较浅，把持力差，尾部加压丝帽的细螺纹并不能旋紧于股骨外侧皮质骨，即达不到骨折块间早期加压作用，又不能有效防止退钉。后改用钛合金7.3 mm内六角空心自攻螺钉，可达到骨折块间加压作用。手术操作缺陷：早期采用平行导向器沿股骨颈方向平行钻入2枚导针，拧入相应长度空心螺钉，两钉平行时具有滑动加压的功能，使骨折断面靠拢压紧。临床发现这种滑动功能的存在和不适当的活动、早负重、骨质疏松等因素而发生退钉。我们自行设计制作了一种“角度导向器”，使钻入股骨头颈的2枚导针之间形成10～15°夹角，下位导针尽量靠下使其指向通过股骨距，钉尖距股骨头关节面下10 mm，再未发生退钉大于10 mm病例，亦未发生骨折延迟愈合。股骨头颈骨质疏松使空心螺钉把持力降低，术中追求过度拧紧空心螺钉，势必造成螺纹周围的骨结构破坏发生脱扣而失去拉力作用，特别是张力区的空心螺钉更容易发生脱扣现象。发生脱扣应植入骨条或骨水泥再拧入空心钉。空心螺钉内固定治疗股骨转子间骨折有其局限性，适用于稳定型，大转子外侧皮质较完整的病例，双钉固定略显稳固性不足，应适当晚负重。若用三枚空心钉内固定则有股骨上段外侧皮质骨折之虑。闭合复位空心螺钉固定，具有创伤小、出血少、操作简单等优点，对于高龄、耐受力差者也不失为一种安全、有效的手术方法。DHS为钉板结构，抗弯强度强，具有滑动及加压双重功能，在股骨转子间骨折的治疗中临床应用最多〔1〕。DHS内固定本身亦存在缺点，操作技术相对复杂，创伤相对较大，术后可出现骨折端错位，髋螺钉的松动、移位或者退出，头颈旋转、头颈切割等现象导致内固定失败。国外报道DHS失败率为5%～12%之间〔4〕，国内学者报道失败率为7.1%〔5〕。本研究中5例(10.4%)内固定失败，5例髋螺钉在股骨头中的位置向上移位，视为失败倾向。骨折固定不稳定是DHS失败的根本原因。分析其中因素包括：股骨转子间骨折高龄患者均伴有不同程度骨质疏松，导致骨的力学性能下降，DHS内固定后松质骨和螺钉界面的剪切应力则明显降低，螺钉把持力下降。DHS股骨头颈单钉固定应力集中，抗旋转能力差，骨折越严重，粉碎并移位的骨折块越多，术中复位越困难，而复位不佳，骨折稳定性差，骨折在不稳定状态下所有应力全部集中于DHS钉板上，出现髋内翻、头颈切割、穿钉及拔钉等现象的概率就高。有临床报道，不稳定性骨折占所有失败病例达96%〔6〕。髋螺钉应置于股骨头颈中下1/3偏后方，钉头位于股骨头关节面下方5～10 mm，此处骨质致密。当螺钉位于疏松的股骨头外上方时，易发生螺钉切割骨质而出〔7〕。本研究中2例切割、1例穿出股骨头均存在髋螺钉位置不佳和严重骨质疏松，其中1例女性患者行全髋关节置换术中测量被髋螺钉切割的股骨头直径为43 mm，是否因粗大的髋螺钉被用于骨骼较小的骨质疏松患者，更易发生螺钉切割头颈尚有待进一步观察。功能练习不当：DHS内固定后过于强调早期活动功能锻炼，甚至早期下地负重。在股骨转子间骨折股骨距自身未建立起承担应力时，必然使内植物上应力增大，加剧螺钉切割股骨头颈。有实验表明，在骨折内固定术后、骨折端骨痂没形成以前，行部分负重的功能锻炼是危险的〔8〕。通过本研究病例的观察，空心螺钉、DHS治疗股骨转子间骨折，只要适应证选择正确，内固定操作得当，制定正确的康复计划，避免过早负重，这样才能有效避免固定失败，获得好的治疗效果。

　　【参考文献】

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　　4 Reto B,Nikolaus R,Michael B,et al.Clinical result using the trochanter stabilizing plant(TSP):the modular extension of the dynamic hip screw(DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures〔J〕.J Orthop Trauma,1998;12(6):392-9.

　　5 罗从风，朱 越，王 磊，等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析〔J〕.中华创伤骨科杂志，2002;3(3)：188-91.

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　　7 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学〔M〕.第3版.北京：人民军医出版社，2005：718.

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