髁支撑钢板治疗股骨髁骨折15例分析
发表时间：2010-07-29 浏览次数：446次
作者：郭建谊 作者单位：155800 黑龙江友谊，友谊县人民医院骨科
【关键词】 骨折
自2003年5月笔者采用股骨髁支撑钢板治疗股骨髁部骨折15例，并随访10～22个月，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共15例，男13例，女2例;年龄23～58岁;左侧8例，右侧7例;交通伤11例，高空坠落伤4例;开放性骨折5例，闭合性骨折10例;本组未见合并神经血管损伤病例，除2例开放性骨折急诊行清创骨折内固定外，其余均先行胫骨结节牵引，择期手术治疗。
1.2 骨折类型[1] T型或Y型(AO分类的C1型)7例，经髁间髁上粉碎型(C2型)5例，髁间粉碎型(C3型)3例。
1.3 方法 手术根据病人全身情况采用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。大腿下方放置垫腿软垫保持屈膝10°～25°，开放性骨折需彻底清创。切口取大腿下段前外侧绕髌骨外缘皮肤切口，止于胫骨结节。充分显露骨折端及关节面，直视下将骨折远端解剖复位，恢复关节面平整，先用克氏针固定，然后用1枚拉力螺钉固定，使之成为一体。然后屈膝45°～60°，将股骨干与髁部复位，对其间的碎骨片不要强求解剖复位，只要骨折远近端对线好，碎骨片排列好即可[2]。然后安装支撑钢板，注意钢板远端前方耳状缘不能进入关节腔。对于粉碎性骨折伴骨缺损时取髂骨植骨，对大骨折块用螺钉固定，切口内置引流管1枚，无菌敷料加压包扎切口。
2 结果
15例伤口均一期愈合，随访10～22个月，均骨性愈合，14例膝屈伸活动范围>100°，1例因髁支撑钢板前方边缘进入膝关节，术后出现膝关节活动后肿胀，膝关节活动度<60°，在骨折愈合后二次手术取出钢板并行膝关节松解术，术后3个月，膝关节活动度>90°。
3 讨论
3.1 骨折特点 (1)多为高能量损伤，常伴有严重软组织损伤和合并胸、腹及脑等部位的损伤;(2)由于受解剖结构及腓肠肌牵拉等因素影响，有时伴有神经血管的损伤;(3)骨折常呈粉碎性，且多有皮质骨和松质骨嵌压而形成骨缺损;(4)髁部骨折常常是三维性关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折[3]。
3.2 治疗方法的选择 以往对股骨髁部骨折的治疗多采用非手术治疗，但疗效仅有32%满意[4]。户东辉等[5]报道保守治疗易并发膝关节功能障碍，疗效欠佳，已被多数学者认同。临床采用的L型加压钢板治疗股骨髁部骨折，由于加压钢板较厚，塑形比较困难，其L端有切割作用，且对髁间骨折无把持加压作用，易发生骨折片分离膝外翻角度消失。采用DCS内固定系统时内固定物不需要敲击只需沿导针滑动，从而保证内植物前进方向并对髁间骨折有加压作用，同时钢板外形符合股骨远端解剖结构要求。较L钢板体现了更多优点，但是DCS系统对髁螺钉切入点及其角度要求较高，否则易发生骨折端成角畸形或主钢板与股骨干近端相贴有隙的缺点，同时由于反复操作造成人为的髁间骨折。而对于C3型骨折常伴有双髁切线位骨折，由于必须从前后方用拉力螺钉固定前方切线位的骨折块，会使髁螺钉置入更加困难。AO髁支撑钢板分左右侧，远端呈95°弧形向外适应股骨远端侧生理弧度，远端变薄呈三角形有2个翼，其上有6个孔呈三角形分布，可以满足髁部骨折不同方向内固定的要求，使髁间骨折块之间得到侧方加压。近端较厚能承受较大应力，为骨折提供轴向支持。从而保证了骨折端的完整性和连续性，恢复了患肢正常负重力线。为术后早期活动创造了良好的条件，并且设计有加长钢板，可以满足长段骨折的内固定要求。
3.3 植骨 由于髁部骨折常系高能量损伤，骨折常为粉碎型，并且存在皮质和松质骨嵌压而形成缺损，常需取髂骨植骨。
3.4 术前谈话 术前除注意局部严重软组织损伤和合并胸、腹、脑等部位的损伤外。医患双方最关注的是相邻关节功能的保留或残留问题， 这是此类手术后最易出现的一个并发症，即关节僵直、股四头肌挛缩。在术前谈话时要对家属及患者本人详细交代清楚，对手术的效果有一个实际的认识，降低对手术过高的期望值，这对避免医患纠纷非常重要。
3.5 功能锻炼 股骨髁部骨折可致关节僵硬，功能障碍，早期积极的功能锻炼有助于膝关节功能的恢复。本组采用股骨髁支撑钢板固定后，均于术后7～10天肿胀消退后开始锻炼。一般手术后2周左右允许患者扶拐杖不负重行走，10～12周开始练习负重行走。对于晚期膝关节屈曲不足90°者，需待骨折愈合，取除内固定时行膝关节松解术。
【参考文献】
1 荣国威，翟桂华，刘沂，等(译).骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1998，382.
2 王庆一，李三芳，吴春成，等.“L”形钢板治疗股骨远端骨折21例报告.骨与关节损伤杂志，1992，7(2)：96.
3 李宝昌，王志强，余乏国，等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志，1997，17(6)：361-363.
4 钟国荣.股骨髁骨折后膝关节僵硬及其治疗.骨与关节损伤杂志，1989，4(1)：14-16.
5 户东辉，杨国新，熊元，等.77例股骨远端骨折的疗效分析.中华创伤杂志，1989，1：46.
