关节镜辅助下空心螺纹钉治疗胫骨平台髁间隆突骨折26例
发表时间：2010-07-26 浏览次数：445次
作者：彭锦辉 作者单位：(江苏省苏北人民医院骨科，扬州 225001)
【摘要】 目的：探讨治疗胫骨髁间隆突骨折的微创方法。方法：对26例胫骨髁间隆突骨折患者在关节镜下进行复位并用可吸收空心螺钉固定。结果：随访6～18个月,平均10.5个月，均在8～12周X线下骨折线消失，26例全部获得骨性愈合。膝关节功能按HSS评分标准，优22例，良3例，可1例，差0例，优良率为96.1%。结论：在关节镜辅助下采用空心螺纹钉固定胫骨髁间隆突骨折，操作简便、复位固定可靠，效果良好。
【关键词】 胫骨髁间隆突骨折;关节镜;空心螺纹钉
现代交通、建筑等意外事故使膝关节创伤增多，胫骨平台髁间隆突骨折是常见伤，使前交叉韧带松弛，常导致膝关节不稳，关节功能障碍。以往常用的切开复位内固定术，手术创伤大，并发症多。我院自2007年6月～2008年10月在关节镜辅助下采用空心螺纹钉固定该类骨折26例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例中，男18例，女8例，年龄24～45岁，平均34.6岁。按Myers[1]分型，Ⅱ型12例，Ⅲ型19例，Ⅳ型5例。合并胫骨平台骨折3例，半月板损伤7例，后交叉韧带松弛2例，侧副韧带不完全损伤2例。术前常规X线摄片、CT扫描或MRI检查了解骨折情况，及交叉韧带、半月板损伤情况。手术时间为外伤后3～10天，平均6.8天。
1.2 手术方法 各病例均先采用石膏托外固定，待膝关节肿胀消退和病情平稳后再择期手术。各病例均采用硬膜外麻醉。患者仰卧于关节镜专用手术床，常规消毒、铺单，驱血后上止血带。取膝关节AL、AM常规小切口入路，尖刀切开皮肤、皮下组织、关节囊，刀刃向上，避免医源性半月板损伤。充分冲洗引流关节积血，依次镜检。清理髁间窝，切除部分膝横韧带及髌下脂肪垫以利于暴露，将骨折面清创以利复位。半屈曲膝关节，使前交叉韧带松弛，用探钩将骨块复位，并用克氏针临时固定骨块。屈曲膝关节超过90°，通过髌韧带入路或髌韧带内侧入路进入导针，使导针通过骨块后进入胫骨上端，C臂机透视下观察骨块复位情况及导针的方向、深度。满意后，空心钻沿导针钻孔，最后拧入长度合适的空心螺纹钉，其中有5例因骨块较小，加用了垫片以增强牢固度(本组前15例使用钛合金空心螺钉，后11例使用可吸收空心螺钉，均取得满意效果。后者避免了二次取内固定的手术，且具有良好的组织相容性，无毒副反应)。术中如发现半月板损伤则行半月板修复或切除;如有胫骨平台骨折，根据具体情况用巾钳复位或撬拨复位后固定;后交叉韧带松弛采用离子刀冷凝紧缩恢复张力;2例侧副韧带损伤未予特殊处理。
1.3 术后处理 术后常规抗菌治疗2～3 d。一般不放引流管，用厚棉垫加压包扎24 h，并予下肢长腿石膏托固定于膝关节功能位，时间不超过3周。坚持早锻炼、晚负重的原则，术后24 h开始股四头肌功能训练，3周后CPM功能锻炼，6周后在不负重情况下膝关节活动可达正常范围，并可逐渐负重并扶拐行走。术后4、8、12、16、20周及6、9、12月复查X片和随访1次。
1.4 结果 26例均获得随访，随访6个～18个月，平均10.5个月。均在8～12周X线下骨折线消失，26例全部获得骨性愈合。膝关节功能按HSS评分标准[1]，优22例，良3例，可1例，差0例，优良率为96.1%。无膝关节不稳、骨不连、畸形愈合、感染等并发症，因随访时间较短，暂未发生创伤性关节炎。
2 讨 论
微创是一种理念，是用尽可能小的创伤技术，使患者获得同样良好的治疗效果[2]。关节镜辅助下采用空心螺纹钉内固定术治疗胫骨平台髁间隆突骨折。同传统手术复位内固定术比较，前者在手术时间、创口大小、术后功能恢复方面存在明显优势，正如Jennings[3]所描述的，在关节镜下骨折的复位固定，避免了传统手术的广泛暴露关节腔的弊病，降低了术后关节僵硬的发生率，其优势体现在以下方[4-5]：(1)直接提供良好的关节内视野，了解关节内各结构的损伤，有助于确立进一步的治疗方案;(2)利用关节镜对骨折处直接观察，能基本保证骨折的复位，也可以应用探针等器械协助骨片的复位;(3)指导螺钉的进针方向以及拧入的松紧程度;(4)可以清除脱离的软骨片、骨片和半月板碎片;(5)可以反复冲洗，去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑;(6)整个手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后功能恢复;(7)能早期功能锻炼，功能恢复良好;(8)并发症少，住院时间减少。胫骨平台髁间隆突骨折是一种常见的关节内骨折，由于骨折片常为前交叉韧带胫骨处附着点，故该处骨折使前交叉韧带松弛，引起膝关节不稳，最终导致创伤性关节炎。本组在关节镜辅助下采用空心螺纹钉内固定术治疗胫骨平台髁间隆突骨折，恢复了前交叉韧带的张力，重建了膝关节的稳定性，是一种微创手术。
关节镜下空心螺纹钉治疗胫骨平台髁间隆突骨折，是通过螺钉螺纹的把持及对骨折块的挤压，将骨块固定于胫骨骨床上，该技术对导针及螺钉的置入技术要求较高。置入导针和螺钉时，要求膝关节屈曲90°以上，采用髌韧带入路或髌韧带内侧入路以避免髌骨的遮挡。导针和螺钉应固定在骨块的中央稍偏前，可防止骨块前缘上翘，进针角度与前交叉韧带成70°~90°，可防止螺钉退出。如骨块过小，可使用垫片增加固定面积。导针及螺钉的置入不宜过长，否则易损伤腘血管，应以刚出胫骨后方皮质为最佳。固定牢固后探查，如前交叉韧带松弛，表明韧带有部分损伤，导致弹性变化，用离子刀冷凝紧缩技术一般可恢复交叉韧带张力。因此关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台髁间隆突骨折需要熟悉关节镜操作的关节外科医师指导或施行。
作者认为随着关节镜技术和器械的进步，使得方便地处理关节内结构的损伤和大量地减少了C臂机透视次数即可达到高度的解剖复位成为可能。关节镜辅助下空心螺纹钉治疗胫骨平台髁间隆突骨折，术中保留完整的关节囊，减少了因手术造成膝关节稳定性进一步的损伤，同时又有常规开放膝关节囊手术所具有的坚强内固定，所以有利于术后早期功能训练，可防止和减少膝关节黏连，对膝关节伸屈功能的恢复有利。
【参考文献】
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