中青年股骨颈粉碎性骨折行内固定加股方肌肌骨瓣移植治疗19例
发表时间：2010-07-26 浏览次数：395次
作者：许步伟1，朱文峰1，裴介成2，吕俊生2 作者单位：(1江苏省盐城市第三人民医院骨科，盐城224000;2建湖慈航医院骨科)
【摘要】 目的：研究探讨青壮年股骨颈粉碎性骨折治疗方法。方法：采用三枚中空螺纹钉内固定加股方肌肌骨瓣移植方法治疗青壮年股骨颈骨折31例，术后摄片对比分析。结果：31例中术后3、6、9、12、24、36个月摄片复查，27例顺利愈合，2例骨延迟愈合退钉，更换螺钉后愈合，1例6个月后发生股骨头坏死，头塌陷变形，改行全髋关节置换术。成功率达96.77%。结论：3枚中空螺纹钉内固定加股方肌肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折可提高股骨颈骨折愈合率，值得推广运用。
【关键词】 股骨颈骨折;股方肌肌骨瓣;空心钉内固定
青壮年股骨颈骨折由于创伤暴力大，骨折端移位明显，特别是后上缘易产生粉碎性骨块，复位困难，股骨头血供破坏严重，容易发生股骨头缺血坏死，临床治疗效果不尽人意[1]，我院从2000年~2008年采用三枚中空螺纹钉内固定加股方肌肌骨瓣移植方法治疗青壮年股骨颈骨折31例，取得令人满意的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女12例;年龄17~41岁;车祸伤18例，坠落伤9例，跌伤2例;Garden分型Ⅲ型22例，Ⅳ型9例;复合伤2例，受伤至手术时间8~72小时;手术时间90~150分钟;出血100~300 ml，未输血。
1.2 治疗方法 患者侧卧位于可透视手术床上，患髋向上，健髋屈曲90°在下，碘伏溶液常规消毒皮肤，铺手术巾单各层，采用moore切口切开皮肤、皮下组织、髂胫束，沿肌纤维切开臀大肌，显露股方肌及其大粗隆止点，凿取带止点肌骨骨瓣5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，并向近端适当游离，见骨瓣周围有活动性出血，用湿纱布包好备用。切断孖上孖下肌止点，工字形切开后关节囊，保护好股骨头颈部残留软组织血供，轻轻外旋患髋，看清远端断面，在股骨外侧大粗隆下0.5 cm向股骨颈钻入1根克氏针，使正好在颈上缘皮质下钻出远折断，借助于定位器械品字形平行钻入另外两枚克氏针，使两克氏针正好在下缘皮质下钻出远折断并相距1 cm，牵引内旋患肢直视下解剖复位，将针继续向前钻入，透视复位满意，克氏针位置良好，测量克氏针，选择适当长度中空螺纹钉拧入，其中最上面一根螺钉尾部加用垫圈。三钉尖部刚好位于头软骨皮质下0.5~1.0 cm，在股骨颈后正中沿股骨颈长轴凿一骨槽约4.0 cm×2.0 cm，深1.5 cm，在骨槽的近端向股骨头内用骨刀潜行挖一骨槽深约1.0 cm，取下的松质骨填塞到骨折端的空穴中植骨，将带股方肌骨瓣粗隆端向上嵌插到股骨头颈的骨槽穴内，稍加锤击可嵌紧。再将空心钉进一步拧紧使断端形成加压。透视正侧位螺钉未出软骨面。同种异体骨条密实充填供骨区缺损。常规修复外旋诸肌支点，放置引流，逐层缝合关闭切口。常规穿丁字鞋保护3~4周，术后24~48小时拔管，10~12天拆线，嘱患者9个月患肢不得负重行走。
1.3 结果 所有病例31例均得到随访，术后3、6、9、12、24、36个月摄片复查，31例中27例6个月时顺利愈合。2例出现骨延迟愈合并退钉，更换较短螺钉再次形成加压固定3个月后愈合，Harris评分优28例，良2例，差1例，6个月后发生股骨头坏死，头塌陷变形，改行全髋关节置换术，优良率达96.77%(图1~4)。
2 讨 论
李佛葆等研究认为股骨颈骨折后内出血，囊内压力增高可能影响股骨头残存血供[2]。后路切开可即刻得到减压改善血供，同时可基本达到解剖复位，3颗空心螺纹钉1枚紧贴股骨颈上缘皮质下即位于压力骨小梁内，另两枚位于颈下缘皮质下即位于致密的压力骨小梁内且相互平行，3枚中空螺纹钉贴边“品”字形平行内固定，最大限度地提供三维空间稳定性，给植骨留有足够空间[3]。
从生物力学上看，股骨颈后上方为张应力侧，后下方为压应力侧，由压力骨小梁及其下方的股骨矩组成，此两者与张力侧小梁束，斜向小梁束共同构成股骨上方的椼架结构[2]。带股方肌蒂骨块移植不仅可提供结构性的骨块支撑粉碎性骨折甚至伴骨缺损的股骨颈后缘，重建结构稳定性，而且骨块可向头部潜行嵌入，改善股骨头部血供有利于股骨颈骨折的愈合。股方肌血供丰富，蒂长度刚好合适且不扭曲，特别是肌肉附着于长方体的一个皮质骨表面，五个面松质骨端面与骨槽恰好相互嵌合，无需额外固定，开槽时凿下的松质骨又可填塞到骨折端的空穴中植骨，对于严重骨缺损病例还需单独取自体松质骨植骨，植骨完成后螺钉进一步拧紧使断端形成加压。由于中青年股骨颈粉碎性骨折发生股骨头坏死及骨不连几率较高，我们主张用同种异体骨对供骨区进行植骨。本组1例6个月后发生股骨头坏死，头塌陷变形，改行全髋关节置换术，术中见供骨区已修复完全。
关于术后患肢禁止负重的时间，目前还没有统一的认识。我们认为此类患者创伤暴力强大，创伤严重，往往属于头下型骨折愈合能力差，加之负重时股骨颈承受的是剪力容易移位，因此我们主张术后9个月以上方能负重行走。术后定期摄片复查骨折愈合情况，本组中有2例6个月时发现股骨颈吸收尾部出现退钉，但是头部骨小梁完好排除头坏死，更换较短的空心螺钉固定3个月后愈合。
青壮年股骨颈骨折，特别是头下或头颈型，Garden分型Ⅲ型或Ⅳ型，采用后路切开复位三枚中空螺纹钉内固定加股方肌肌骨瓣移植治疗，可以提高复位质量，更好的保护或改善股骨头血供，增强骨折稳定性，提高治愈率，值得推广。
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