关节镜下自体半腱肌腱重建前交叉韧带
发表时间：2010-07-15 浏览次数：417次
作者：王浩 作者单位：锦州市中心医院骨科，辽宁 锦州 121000
【关键词】 关节镜
〔作者简介〕王浩(1973-)，男，辽宁省锦州市人，主治医师，学士学位，主要研究方向为脊柱关节疾病的诊治。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)
2005年3月至2006年2月应用自体四股半腱肌腱、纽扣钢板系统关节镜下重建ACL 15例。取得了良好的效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
15例中男11例，女4例，年龄24～47岁，平均34.4岁。病程7 天～6年，平均11.4个月。受伤原因：运动伤3例，交通伤10例，摔伤2例。损伤类型：本组患者均为完全断裂，其中体部断裂13例，胫骨附着点断裂2例。所有患者均疼痛，对跑步有恐惧感、不敢急停、急拐弯。lachman试验11例3+，3例2+，1例1+。
1.2 手术方法
①肌腱的切取及制作：患肢置于手术台上屈膝屈髋，在胫骨结节内下一横指处做长3 cm的纵行切口。分离深筋膜，勾出半腱肌，套上取腱器，在肌腱、肌腹联合处将其离断。半腱肌取出后，用刀背剔除肌腱上的肌肉，测量肌腱长度，半腱肌取出后长度一般在28～30cm。用尖刀将肌腱从中间切成两段，每段再对折成两股，测四股半腱肌的直径，重建的四股半腱肌长度不少于6cm。编织缝合肌腱两断端后，用20N的张力对肌腱进行预牵张处理，盐水纱布包裹待用。②处理关节腔，对前交叉韧带破碎端进行刨削，于起点保留少许前交叉韧带，做定位用。同时处理破裂的半月板，髁间凹成形。用蛇牌前交叉韧带重建胫、股骨隧道定位器对胫骨和股骨分别进行定位。由膝前内侧入口插入胫骨定位器标定杆，若ACL起点仍清楚时则定位于起点中心，无法判断起点时则定位于外侧半月板前角切线位。在关节镜监视下，由定位器套管内钻入导针，确定关节内出针位置良好后，空心钻顺导针钻出胫骨隧道。沿胫骨隧道插入股骨定位器，定位于股外髁内侧面，右膝定位于11点位，左膝定位于1点位，距后壁7mm处，沿定位器钻入导针时屈膝90°，以利于导针从大腿远端外侧皮下穿出。空心钻顺导针钻股骨隧道。屈膝30°，测量关节内两骨隧道口距离，确定重建韧带的长度。测量胫骨隧道和股骨隧道的长度，根据股骨隧道的长度调整钢板与肌腱的距离。将尾部带孔导针由胫骨隧道外孔进入关节，在关节镜监视下通过股骨隧道内孔进入，并穿透股外侧皮质后穿出皮肤。将缝合板外侧2个孔分别穿白色的调整线和蓝色的牵引线，将两线头引入导针孔，牵引皮肤外面导针，当白色的调整线和蓝色的牵引线穿出皮肤后，用力提拉蓝色的牵引线将钮扣钢板(Endobutton)、四股半腱肌带入关节内，进入股骨隧道。当板的一半通过股骨外侧皮质时，提拉白色的调整线。当感觉钢板由直变横，拉紧四股半腱肌胫骨隧道外的缝线时，被牵引的半腱肌很牢靠不滑动，说明钢板已经牢牢横在股骨外侧皮质上。此时在屈膝30°位牵拉胫骨侧之4股牵引线，分成2股后分别穿过缝合盘的2个孔，将缝合盘牢牢卡在胫骨隧道外口，反复活动膝关节后，微屈膝30°位打结固定。 ③再次行关节镜检，重点检查移植物与髁间窝是否发生撞击，若是则行髁间窝扩大成型。
1.3 术后康复
术后24 h行股四头肌静力性锻炼，膝关节疼痛症状缓解后开始行膝关节被动屈曲活动。术后2周膝关节屈曲应达90°，第3周开始膝关节主动及被动屈伸活动，6周达120°。6周后支具保护下逐渐负重。支具保护到术后3～6个月。
2 结 果
所有病例均得到随访，平均随访时间8.4个月。随访时常规查Lachman试验、膝关节屈伸活动度、轴移试验，全部病例膝关节屈伸活动度均达正常范围，无韧带撞击现象。Lachman试验阴性，轴移试验阴性，Lysholm评分由术前的平均56.1分提高到术后平均95.2分，差异有显著性意义(P<0.05)。
3 讨 论
目前关节镜下重建前交叉韧带，创伤小，手术时间短，临床疗效好，是治疗前交叉韧带损伤的首先方法。其手术方法和所选移植物材料仍是大家探讨的课题[1，2]。半腱肌仅是膝内侧稳定结构的一部分，切取后对膝功能影响不大，使用特制的取腱器切取比较方便、省时、切口亦小，切口部位不在膝关节活动区，还可以作为胫骨骨道的入口，从而减少切口创伤，符合现代微创理念。单股半腱肌的最大负荷强度为1483.0 N，是正常ACL强度的70%[3],四股半腱肌的最大载荷远大于正常ACL的强度，由此可见，四股半腱肌具有良好的生物力学特性。无论在取材上、还是强度，均是理想的ACL重建替代物。
行前交叉韧带重建时应注意:移植物的直径应与骨隧道的直径相一致，这样移植物与骨隧道之间没有空隙，能牢靠地从骨隧道通过骨和纤维愈合，不致于发生移植物的松动。
术后膝关节有可能出现肿胀，如肿胀过于明显，应穿刺抽液，避免因关节内张力过高导致胫骨切口处裂开，以及张力过高致关节内血供减少，导致软骨坏死。
术后功能锻炼 RODEO动物实验显示[4]，移植肌腱与骨道愈合时间最少8周。因此，过早超负荷功能锻炼，易造成未愈合移植肌腱的抽移，使其稳定性下降。因此 我们让病人术后床上功能锻炼6周，然后进行支具保护下膝关节的逐渐负重功能锻炼。
【参考文献】
[1]Kustos T，Balint L，Than P，et al.Comparative study of auto- graft or allograft in primary anterior cruciate ligament recon- struction[J].Int Orthop，2004，28(5):290-293.
[2]Boonriong T，Kietsiriroje N.Arthroscopically assisted anteri- or cruciate ligament reconstruction: comparison of bone-pa- tellar tendon-bone versus hamstring tendon autograft[J].J Med Assoc Thai，2004，87(9):1100-1107.
[3]赵金忠，蒋矗，沈灏，等.关节镜下采用四股半腱肌肌腱和缝线钢板重建前十字韧带 [J].中华骨科杂志，2001，21：593.
[4]Rode SA.Arnoczk SP，Torzilli PA.et al.Tendon—healing in bone tunnel：a biomechanical and histological study in the dog [J].J Bone Joint Surg(Am)，1993.75：1795.
