锁定加压钢板治疗股骨远端骨折23例临床效果分析
发表时间：2010-07-26 浏览次数：422次
作者：赵永军，刘志坚，王亚平，佘 浩 作者单位：(江苏省宜兴市第二人民医院骨科，宜兴214221)
【摘要】 目的：评价锁定加压钢板治疗股骨远端骨折的疗效。方法： 对2006年2月~2008年10月采用锁定加压钢板治疗股骨远端骨折的23例患者随访后行疗效分析。结果：骨折愈合时间14~21周，平均16周;无内固定松动断裂。据Schatzker等标准评定，优16例，良5例，可2例，优良率为91.3%。结论：锁定加压钢板治疗股骨远端骨折具有软组织损伤小，操作简便，固定可靠，关节功能恢复好，骨折愈合快，并发症少等优点，是一种比较理想的治疗方法。
【关键词】 股骨骨折;内固定;锁定加压钢板
随着交通事故发生率上升，股骨远端骨折尤其是高能量损伤致股骨远端骨折临床上越来越多见。此类骨折暴力不仅造成明显的骨质破坏而且还造成周围软组织的严重损伤，常累及关节面及干骺端，治疗固定不当会造成软组织感染，骨折复位丢失内固定松动失败，骨折延迟愈合骨不连及关节功能障碍，是创伤骨科治疗中的难题。我院自2006年2月~2008年10月采用锁定加压钢板治疗股骨远端骨折共计23例，效果优良。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共23例，男15例，女8例;年龄26~71岁，平均45.2岁;均为车祸伤。参照AO/ASIF分型A22例，A36例，C18例，C25例，C32例，其中2例为gustuo 2型开放性骨折。所有患者均为复合伤，其中合并血、气胸3例，合并脾破裂1例，合并颅脑外伤1例，合并颈5骨折1例，合并同侧股骨颈骨折1例，髌骨骨折1例，胫、腓骨骨折2例。
1.2 手术时机 闭合性骨折患者入院即行牵引，抬高患肢，予以脱水消肿治疗。开放性骨折均急诊清创使之成为闭合性骨折，行跟骨牵引，抗炎消肿。7~10天待肿胀消退手术野皮肤条件恢复良好时行手术。术前应摄股骨全长正、侧位片及CT平扫+三维重建，有条件最好加行MRI检查，有助于了解骨折块数量及移位程度，还有助于了解有无韧带半月板损伤有利于制定合理的治疗方案。
1.3 手术方法 手术在全麻或连续硬膜外麻醉下进行，患者取仰卧位，膝关节略屈曲，垫膝枕。采用股骨下段外侧切口或髌旁外侧切口，C型骨折可延长切口至胫骨结节以很好显露关节面。先将髁间骨折复位用克氏针临时固定，较大的骨块可应用拉力螺钉使之成为髁上骨折，但要避开钢板螺钉位置。A型骨折对于骨折端不必充分显露，尽量减少骨膜剥离，仅将较大骨片复位，髁上骨折部分复位时注意纠正下肢的长度、力线，维持复位下用骨膜剥离器沿股骨外侧面向近端潜行剥离，在骨膜和股外侧肌之间形成隧道，插入锁定加压钢板，使钢板平行股骨干并与股骨髁贴服。可在钢板近端作3~4 cm长的小切口显露近端部分螺钉孔，确认钢板位于股骨干中心，透视确认骨折复位良好，对于复位不理想的骨块可在骨折端作小切口辅助复位，然后根据骨折情况选取合适的钉孔锁定螺钉固定，一般骨折远近端主要骨块至少3枚。术后常规关闭切口，打开的关节囊予以缝合，置负压引流，伤口加压包扎。有骨缺损的则取自体髂骨或同种异体骨植骨。
1.4 术后处理 术后引流放置48 h或引流量<50 ml时拔除引流管，开使CPM机功能锻炼，起始活动范围0°~30°，以后每天增加10°，两周内屈曲角度达到90°以上。粉碎性骨折CPM机锻炼时间适当延后并减小锻炼幅度。术后4周开始患肢不负重扶拐行走，术后10~12周患肢部分负重扶拐行走，根据X线随访情况决定患肢完全负重的时间。
1.5 结果 手术前后X线表现见图1。所有患者均获随访，随访时间为8~22个月，平均14个月;骨折愈合时间14~21周，平均16周;无脂肪栓塞、下肢深静脉血栓等早期并发症，无内固定松动断裂;有1例术后感染，经扩创灌洗治疗后治愈。膝关节功能评定采用Schatzker等[1]标准评定，优：屈曲角度丢失<10°，无内外翻或旋转畸形，且关节匹配良好;良(只符合下列条件之一者)：下肢长度短缩≤1.2 cm，或内外翻<10°，或屈曲角度丢失<20°，或感到轻微疼痛;可：符合“良”标准内任意两项者;差(符合下列任一项者)：屈曲角度<90°，或内外翻畸形≥15°，或关节匹配差，或存在妨碍膝关节功能的疼痛。根据Schatzker等标准评定，优16例，良5例，可2例，优良率为91.3%。
2 讨 论
随着现代医学的发展，创伤骨折的治疗转向生物学固定[2]，即微创有限暴露，锁定加压钢板运用外固定支架原理[3]，内固定技术来治疗骨折，钢板不需与骨面接触，无需剥离骨膜，避免骨膜受压血运破坏，充分体现生物力学固定技术。尤其在治疗干骺端粉碎性骨折时，通过经皮小切口，间接复位，皮下和肌下骨膜外插入钢板，桥接固定骨折端，和传统治疗方法相比，减少了对关节周围软组织剥离，骨块血运得以保留，减少了切口感染等软组织并发症，缩短了骨折愈合时间，恢复快，骨折延迟愈合或不愈合的发生率低。
锁定加压钢板由于其独特的螺钉孔设计，运用锁定螺钉固定时，螺钉与钢板成为一个整体，发挥内支架作用，具有角稳定性，可承载较大的轴向负荷而不松动，从而大大减少了术后复位丢失的可能，使固定后骨折的稳定性大大增强，有利于膝关节的早期活动[4]。锁定螺钉在疏松的骨质内也能获得很好的把持力，且钢板近端设计成多个固定角度交错的锁定孔，增加了锁定螺钉对疏松骨质固定的稳定性。对严重粉碎性骨折、骨质疏松症患者也能获得可靠固定。
锁定加压钢板操作简便：(1)解剖型设计，对股骨髁贴服良好，术中无需再对钢板调整塑形，还可利用钢板解剖特点帮助复位;(2)圆头斜坡型设计，辅以瞄准支架，方便插入，可运用经皮螺钉固定技术，操作简便，使手术创伤最小化;(3)自攻螺钉，带刻度的钻头等辅助工具，减少了操作步骤，自转自攻螺钉可单皮质固定，使固定更为方便。
CPM机连续被动活动与主动活动相结合，可维持和增加关节活动度，减轻水肿，防止黏连挛缩和关节强直。对于关节内骨折有利于关节面的磨合，使小骨块互相适应，而进行二次复位。同时可改善软骨细胞代谢，刺激关节软骨再生，诱导干细胞发生软骨样变，修复关节软骨，避免减轻创伤性关节炎[5]。由于锁定加压钢板固定牢靠，对软组织损伤小，术后疼痛轻，为术后膝关节早期功能锻炼创造了良好的条件，有效地减少了膝关节功能障碍。
【参考文献】
[1] Schatzker J,Lambert DC. Supracondylar fractures of the femur[J].Clin Orthop Relat Res, 1979(138):77-83.
[2] Krettek C, Schandelmaier T, Miclau T, et al. Minmally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J]. Injury, 1997, 28(Suppl 1):20-30. [3] 龚辉,朱东波,丁剑锋.锁定加压钢板治疗桡骨远端关节内骨折16例[J].南通大学学报(医学版)，2005，25(5)：363-364.
[4] 程维，李长有，李晓华，等.解剖型钢板在四肢近关节端骨折中的临床应用[J].中华创伤骨折杂志，2004，26(8)：959-960.
[5] 杨振华，刘先礼，黄斌.84例股骨髁骨折手术治疗临床追踪研究[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(6)：690-691.
