肩胛颈骨折合并肩关节前下方不稳临床分析

　　作者：张文生，郑闽前，宋长志，殷 俊 作者单位：(江苏省盐城市第一人民医院骨科，盐城 224007)

　　【摘要】 目的：探讨肩胛颈骨折合并肩关节前下方不稳的发病机制和临床疗效。方法：随访7例肩胛颈骨折合并肩关节前下方不稳患者，均行肩胛颈骨折切开复位、内固定手术，肩关节前下方不稳3例行Bankart手术、4例行外固定处理，对肩关节行UCLA肩关节功能评分，并作统计学处理。结果： 7例患者肩关节外展和上举功能恢复、并且肩关节获得稳定，UCLA肩关节功能评分优良率100.0%。结论：肩胛颈骨折易引起肩关节前下方不稳，肩胛颈骨折切开复位、可靠内固定有助于创伤性肩关节前下方不稳的治疗，对肩关节功能恢复有明确的临床意义。

　　【关键词】 肩胛颈骨折; 肩关节前下方不稳;内固定

　　近年来，国内外有报道严重肩胛骨骨折手术治疗可获得良好的疗效[1-2]。但并发创伤性肩关节前下方不稳的肩胛颈骨折发病率较低，很难有大样本病例做对比性研究。1997年9月～2008年9月我院治疗肩胛颈骨折合并肩关节前下方不稳7例，并得到密切随访，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组7例，均为男性;年龄17～42岁，平均27岁。优势肩5例，非优势肘2例。肩胛颈骨折均合并肩胛骨其他部位损伤，其中肩盂2例，肩胛体7例，悬臂复合体5例，合并肩关节半脱位4例，合并臂丛神经不完全性损伤1例。7例患者均行手术治疗，手术距创伤时间2～10 d，平均4 d。所有病例术前均行肩胛骨X线摄片及CT检查。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 肩胛颈骨折的治疗 所有患者在生命体征与合并伤病情平稳后，均行手术治疗。肩胛颈骨折手术切口均采用Judet肩胛骨后方入路，依骨折类型、部位选择钢板、拉力螺钉或钢丝作内固定;合并的肩峰、喙突及悬臂复合体损伤同期作肩前路切开复位、内固定。

　　1.2.2 肩关节前下方不稳的治疗 1例患者术中发现肱骨头复位困难，一期采用肩前上入路，修复肩关节囊前下方撕裂部，重建肩胛下肌附丽点。6例患者在肩胛颈骨折术后，依据临床表现及影像学检查发现肩关节前下方不稳，其中4例患者用外展外旋位支架或石膏外固定3周，2例患者二期行Bankart手术，修复重建肩关节前关节囊及盂唇。术后外固定3周后，开始进行主被动关节功能锻炼(图1～4)。

　　2 结 果

　　7例患者获得12～19个月(平均15个月)随访。随访期间所有患者均未出现复发性肩关节脱位及其他并发症。除合并臂丛神经不全性损伤患者恢复时间较长，其他患者均在8个月之内恢复肩关节外展和上举功能、且肩关节获得稳定;最后一次随访时所有患者的肩关节前恐惧试验、下方不稳试验均为阴性。

　　依据美国加州洛杉矶大学UCLA肩关节功能评分系统[3]进行评估。通过对肩关节疼痛、功能、主动向前上举的角度、肌力及患者的主观满意度等5个方面进行测评，优：34～35分，良：29～33分，可：21～27分，差：≤20分。本组病例术前因肩胛骨骨折，无法进行UCLA评分，术后平均(32.7±2.15)分，优5例，良2例，优良率为100.0%。

　　3 讨 论

　　3.1 肩胛颈骨折合并肩关节前下方不稳的解剖基础与损伤机制 肩关节不稳主要指盂肱关节不稳定，其定义是活动时肱骨头相对于肩盂存在有症状的移位。肩关节是人体活动范围最大的关节，具有潜在的不稳定性。根据肩关节周围的解剖结构对于肩关节的稳定作用，可以分为静力性稳定机制和动力性稳定机制。其中，肩关节囊、关节盂唇、盂肱韧带等结构，属于静力性稳定机制，而肩袖、肩关节周围肌肉起到了动力性的稳定作用。另外，肩关节固有的关节腔负压、肩肱平衡、肩肱节律，都对于肩关节的稳定发挥重要作用。Bruce[4]依据临床颈部骨折特征，将从肩胛盂至下角坚厚的外侧缘视为外科颈延伸部。正常的肩关节活动范围较大，与之相适应的是周围骨性支持结构相对薄弱,肩胛盂表面只有1/4与肱骨头相接触，因此肩关节周围的关节囊、韧带、肌肉等软组织在肩关节稳定机制中发挥重要作用。而位于肩盂内侧的肩胛颈周围附丽肌肉、韧带最多，骨质发育坚强，对肩关节及肩胛骨活动起着最大的支撑作用;从解剖和生物力学角度看，肩胛颈维持着肩盂的正常位置，并具有传导应力的作用。肩胛颈骨折导致肩盂在肌肉牵引、上肢重力作用下向外下方旋转倾斜、肩胛颈向外分离移位，肩关节囊、关节盂唇、盂肱韧带松弛，肩袖、肩关节周围肌肉的杠杆力臂长度和力学方向将改变[1];没有静力性和动力性稳定机制的支撑，肩关节的关节腔负压、肩肱平衡、肩肱节律丧失或紊乱，导致患肢垂落、肩关节功能失调。

　　3.2 肩胛颈骨折合并肩关节前下方不稳的诊断 术前往往肩胛颈骨折的症状更为突出，局部剧烈的疼痛也使患者不能很好得配合体检。肩胛颈骨折术后患者会更多主诉肩关节前下方不稳的症状。多数患者患肩疼痛不能缓解，症状多于肩外展、外旋位明显，伴有肩关节固定体位;典型体征为前惧痛征及前抽屉试验阳性[5]。X线摄片及CT检查能提示肩关节对合关系的紊乱。

　　3.3 肩胛颈骨折合并肩关节前下方不稳的治疗 肩胛颈骨折合并的创伤性肩关节不稳的治疗不同于非创伤性不稳。非创伤性肩关节不稳主要由关节劳损或过度松弛引发，慢性的病损导致症状长期反复，需手术消除关节不稳的慢性致病因素。肩胛颈骨折合并的创伤性肩关节前下方不稳是由肩盂、肩关节周围肌肉、关节囊失去肩胛颈骨性支持所致，修复肩胛颈解剖结构，就可重建肌肉、韧带、关节囊的附丽点，恢复肩关节静力性和动力性稳定机制。所以，肩胛颈骨折准确的复位、可靠的固定是创伤性肩关节不稳的治疗前提。本组病例中，急性创伤引发的不稳在骨折复位、内固定后，关节囊、韧带和盂唇的损伤手术修复与外固定保守治疗的疗效无显著差异，亦提示胛颈骨折合并的创伤性肩关节不稳的治疗关键是恢复骨性解剖结构，而关节囊、盂唇、韧带可在正常解剖位置上自行愈合。

　　3.4 肩胛颈骨折合并肩关节前下方不稳的康复 本组病例中无患者并发术后肩关节再脱位，但术后外展外旋位外固定有助于降低再脱位发生率，因外展外旋位固定更有助于关节囊、盂唇、韧带伤口的修复[7]。

　　外固定拆除后，积极进行主动或被动的肩周肌肉的康复锻炼是维护手术效果的重要步骤，三角肌、肩袖肌群及肱二、三头肌肌力增强对维持盂肱关节稳定性具有重要意义，避免肌肉纤维化,减轻肿胀及疼痛,加速骨痂生长，并可以松解黏连,增加肩关节的活动度,提高患者的生活质量,为后期康复打下良好的基础。

　　【参考文献】

　　[1] Oh W, Jeon IH, Kyung S,et al. The treatment of double disruption of the superior shoulder suspensory complex[J]. Int Orthop, 2002, 26(3): 145-149.

　　[2] Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003,85A(2):232-238.

　　[3] Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff: End-result study of factors influencing reconstruction[J]. J Bone Joint Surg Am , 1986,68(8):1136-1144.

　　[4] Bruce DB, Jesse BJ, Alan M, et al. Skeletal Trauma[M]. 2nd. Harcourt Publishers Limited, 1998:150-160.

　　[5] Tzannes A，Murrell GA. Clinical examination of the unstable shoulder[J].Sports Med，2002，32(7)：447-457.

　　[6] Itoi E, Hatakeyama Y, Sato T, et al. Immobilization in external rotation after shoulder dislocation reduces the risk of recurrence. A randomized controlled trial[J]. J Bone Joint Surg (Am),2007，89(10):2124-2131.

　　[7] 郑闽前，张文生，叶辑熙.肩前后入路开放复位内固定治疗肩胛骨骨折27例[J].南通医院学报，2002;22(1)，72-73.