椎体成形术治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折42例

　　作者：姚永成，张正洲，丁 鹏，胡江洪，马雪海，邵镇文，郑 进 作者单位：(江苏省淮安市楚州医院骨科，淮安223200)

　　【摘要】 目的：探讨椎体成形术治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折的疗效和安全性。方法：对76岁以上高龄骨质疏松性脊柱压缩性骨折42例患者，胸腰椎55节在“C”型臂X线机引导下，采用经皮椎弓根穿刺方法注入骨水泥平均4.1ml。结果：42例患者手术均顺利完成，无严重并发症。随访3~6个月，平均4.5个月，腰背疼痛明显缓解，视觉模拟数字评分由术前(8.4±1.8)分降至术后(2.3±1.2)分(P<0.05)，椎体前缘高度术前(18.3±2.1)mm，术后(19.8±1.8)mm (P>0.05)。结论：椎体成形术治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折安全有效。

　　【关键词】 骨质疏松;脊柱压缩性骨折;脊椎穿刺;椎体成形术;高龄患者

　　经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)手术创伤小，缓解疼痛效果良好。近年来被临床广泛应用于治疗骨质疏松性脊柱骨折、椎体血管瘤、转移瘤等疼痛性疾患[1、2] 。随着社会的老龄化，高龄骨质疏松性脊柱骨折的发生率明显增多[3]。2005年1月~2008年12月，本院采用PVP治疗76岁以上高龄骨质疏松性脊柱压缩性骨折42例55椎，取得良好疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 骨质疏松性脊柱压缩性骨折42例，男17例，女25例。年龄76~89岁，平均79.5岁。临床表现为顽固性腰背疼痛，不能负重行走，且保守治疗效果不佳。跌倒或轻微外力作用12例，其余无明确的致伤原因。疼痛持续时间0.5~9.0个月，平均3.2个月。单椎体骨折31例，两椎体骨折9例，三椎体骨折2例。累及节段T91椎，T102椎，T114椎，T1214椎，L119椎，L28椎，L35椎，L42椎。

　　1.2 辅助检查 X线检查示：椎体楔形改变，CT、MRI确定伤椎后缘壁无缺损，6例行ECT进一步确诊。体格检查无相关神经系统阳性体征。

　　1.3 方法 均在局麻下进行，俯卧位，腹部悬空。采用凯利泰医疗科技有限公司提供的椎体成形器械包及含钡骨水泥。“C”型臂X线机引导下经皮穿刺经椎弓根进入伤椎，在导针引导下置入直径约4.5mm的中空工作套管，并通过“C”型臂X线机观察确保其位置及深度正确。经工作套管将精细钻缓慢钻入达椎体1/2 处，取出精细钻，将适量的处于拉丝期的骨水泥注入椎体，术毕抽出工作套管。单个椎体注入骨水泥3.6~6.2ml，平均4.1ml。术后平卧6h，第2天腰围保护下下床活动。本组1例83岁男性患者，跌倒致 L3骨折，术中采用分次灌注方法[3] ，先将少量中晚期骨水泥先行灌注以堵塞缺损，使其凝固后再灌注拉丝期骨水泥，大大减少骨水泥的渗漏率(如图1~5)。

　　1.4 统计学方法 用SPSS12.0统计学软件进行分析，计量资料用X±s表示，手术前后比较用t检验，P<0.05示差异有统计学意义。

　　1.5 结果 (1)骨质疏松性脊柱压缩性骨折42例手术均顺利完成，手术时间30~65min，平均41min。出血量5~30ml，平均11ml。术后24h腰背疼痛明显缓解，疼痛即刻消失36例。随访3~6个月，平均4.5个月。(2)腰背疼痛情况采用视觉模拟数字评分，由术前平均(8.4±1.8)分降至术后(2.3±1.2)分，手术前后比较差异有统计学意义(t=-1.763,P<0.05)。椎体前缘高度术前(18.3±2.1)mm，术后(19.8±1.8)mm，手术前后比较差异无统计学意义(t=2.867,P>0.05)。(3)1例穿刺时穿破椎弓根内壁，触及神经根，术中因局麻即刻发现，而纠正穿刺方向，术后2周神经根刺激症状缓解。骨水泥少量渗漏至椎体前方及椎间隙各1例，无明显症状。血压一过性降低12例。未发生肺栓塞及死亡病例。

　　2 讨 论

　　骨质疏松的高龄患者，由于骨骼骨量丢失、骨显微结构异常使脆性增加，椎体的机械力学强度下降。在轻微的外伤或无明显诱因的情况下，便可诱发椎体的压缩性骨折。治疗骨质疏松性脊柱骨折的传统方法包括卧床休息、药物镇痛、支具保护等。这些方法虽能缓解症状，但容易导致肌肉萎缩，骨量进一步丢失，并诱发原有基础疾病发作或出现各种致命的并发症。大量的临床研究证实了通过对椎体经皮穿刺灌注骨水泥加强椎体强度能达到迅速止痛，早期功能锻炼的目的[5、6]，从而改善患者生活质量，降低病死率。

　　经皮椎体成形术能迅速止痛，骨水泥除对骨折的椎体起固定作用外，在其聚合反应过程中释放的热量可以暂时达到70°C，并引起周围神经末梢的破坏[5]。早期文献报道单椎体骨水泥注射量达到8~12ml，近年来减少为3~6ml。Cotton等[5] 应用椎体成形术治疗椎体压缩性骨折发现，充填程度小于50%的患者也能确切止痛，证实止痛效果与椎体充填程度无相关性。Bouza等[6] 的近期研究证实，小剂量的骨水泥如腰段4.4ml,胸腰段3.1ml即可使受损的椎体恢复到骨折前的强度。陈建宇等[1] 分析了22例骨质疏松性压缩骨折，认为骨水泥注入量为3~8ml,平均为6?ml,可达到良好疗效，其中以3~4ml组的疗效最佳。过量骨水泥易引起渗漏而导致并发症，故在手术时应尽量使用小剂量的骨水泥，且应使骨水泥分布均匀。本组平均注入骨水泥4.1ml,疗效满意。

　　本组42例未发生严重并发症。并发症的防治除了术中仔细定位，准确穿刺，骨水泥的灌注方法应用得当亦能减少骨水泥的渗漏。骨质疏松性脊柱压缩性骨折，椎体多呈楔形改变，椎体后缘常是完整的。相反，椎体前缘骨皮质因压缩常有破损，骨水泥易在破损处漏出。

　　与后凸成形术相比，椎体成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折，椎体高度恢复有限，Cobb角改善较少。但其良好的止痛效果同样能满足高龄患者缓解疼痛，早期活动的愿望。骨质疏松的椎体骨量丢失，骨小梁稀疏，加之压缩断裂，椎体内完全有骨水泥注入的空间，无需高压，骨水泥便可顺利注入。同时只要术前认真评估，术中仔细操作并采取相应的预防措施，防止骨水泥的渗漏也是可行的。手术时间椎体成形术比后凸成形术平均减少30min，对高龄患者来说，缩短了手术时间，也就增加了患者对手术的耐受能力，同时增加了手术的安全性。相比后凸成形术，椎体成形术较低的手术费用使该技术在临床普及推广得以可能。

　　总之，只要严格掌握手术指征，熟练手术操作程序，全程监测骨水泥注入时的分布情况，椎体成形术治疗高龄骨质疏松性脊柱骨折仍是有效安全的

　　【参考文献】

　　[1] 陈建宇，刘庆余，郑召民，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏性压缩骨折[J].中国医学影像技术,2004,20:745-747.

　　[2] Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN,Katonis PG, et al.Percutan- eous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87:1595-1599.

　　[3] 杨惠林，牛国旗，王根林，等.椎体后凸成形术治疗周壁破损的骨质疏松性椎体骨折[J].中华骨科杂志，2006，26(3)：165-169

　　[4] 安珍，杨定焯，张袒君，等.骨折疏松性脊柱压缩骨折流行病学调查分析[J].中国骨质疏松杂志，2002，8(2)：82-85.

　　[5] Cotton A,Dewatre F,Cortet B,et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methy1 methacrylate at clinical follow-up[J]. Adiology,1996,200:525-529.

　　[6] Bouza C,López T,Magro A, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compres