手术辅助中药治疗骶骨骨折53例

　　作者：雷村 杨立峰 王正安 周雷杰 黄燎原 吴志军 作者单位：314000 浙江省嘉兴市中医院骨科(雷村)

　　【关键词】 骨盆损伤

　　在骨盆损伤中，骶骨骨折损伤的发生率很高，既往一般采用保守治疗，常遗留顽固性疼痛,且致残率较高。近年来对骶骨骨折主张采取积极的手术治疗，并取得了较好的疗效。本院2001年2月至2007年6月手术治疗骶骨骨折53例，疗效比较满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组53例，其中男36例，女17例，年龄22～67岁(平均33岁);车祸伤28例，坠落伤15例，重物压砸伤6例，挤压伤4例;L5神经根损伤3例，Sl神经根损伤5例，Sl、S2神经根同时损伤3例，骶从神经损伤2例。一侧骨折45例，两侧骨折8例。合并尿道损伤4例、膀胱损伤3例、直肠损伤1例、胸部损伤8例、腹腔脏器损伤5例、四肢骨折11例。手术时间受伤后4～25d(平均8.5d)。全部病例经骨盆前后位、入口位、出口位X线摄片及CT扫描。按Denis分类[1]，Ⅰ型38例,Ⅱ型12例，Ⅲ型3例。

　　1.2 手术方法

　　术前3例血液动力学不稳定者行骨盆前环外固定支架固定，17例垂直不稳定骨折行股骨髁上骨牵引，先行处理外科合并伤。所有病例在血液动力学稳定情况下决定手术。53例中采用CT引导下经皮置入骶髂关节螺钉固定骶骨骨折36例(图1)，采用Galveston技术结合TSRH系统固定骶骨骨折17例(图2)。32例合并髂前环损伤者予切开复位重建钢板固定。椎板减压和S1、S2神经孔探查减压7例，骶管减压2例。

　　1.3 中药内服

　　术后可内服接骨续筋汤(自拟方)，由补骨脂、杜仲、乳香、没药、甜瓜子、续断、当归、骨碎补、延胡索、桂皮等组成，功效行气活血、消肿止痛、接骨续筋。年龄较大、气血亏虚者可内服养血活血之剂，方用八珍汤加减，药物有当归、生地黄、赤芍、川芎、党参、白术、茯苓、甘草、桃仁、红花、陈皮等，每日1剂，分2次服用。

　　2 结果

　　本组53例均获得随访，随访时间6～27个月(平均11个月)。复查时均作骨盆前后位、入口位、出口位X线摄片。骨折复位均良好，骨折缝愈合。按Matta标准[2]，优30例，良13例，可8例，差2例，优良率81%。感觉恢复7例(占53.85%，7/13)，直肠及膀胱功能恢复5例(占62.5%，5/8)，运动功能恢复9例(占69.23%，9/13)。

　　3 讨论

　　3.1 骶骨骨折的诊断

　　(1) 临床诊断：骶骨骨折除S4、S5直接纵向应力骨折外很少为孤立性损伤, 常合并骨盆骨折或其他部位的严重损伤;骶骨骨折合并骶神经损伤所致的功能缺失常被掩盖, 待合并伤稳定后, 神经损伤症状才逐渐出现。故对于车祸、坠落伤等高能量损伤, 在完成一般检查及抢救威胁生命的严重创伤的同时, 应向患者及家属详细询问受伤经过。对骨盆骨折的患者应不忘骶骨部的检查, 在进行脊柱检查的同时, 不应将骶骨遗漏, 如有局部压痛、血肿、畸形, 则提示有骶骨骨折的可能。同时，应检查鞍区有无感觉传导障碍, 大小便能否控制, 小腿后外侧有无感觉神经传导阻滞，肌力是否减退等, 如出现上述症状而无法用已知伤情进行解释时, 应考虑骶骨骨折可能,并进行相关检查。 (2) 影像学诊断：X线检查应常规摄骨盆前后位、入口位、出口位片。作者特别强调的是骨盆出口位和入口位片尤为重要,在入口位X线片上应注意观察骶孔线是否连续、对称。Xu的研究结果显示，出口位能最好显示骶孔，应注意观察骶孔是否变形、左右是否对称、结构是否紊乱，以及骶前、后孔相互间位置关系的改变。CT检查能清楚地显示骶骨结构、椎管形态，可以观察到骨折的移位及骶孔受损情况，同时对骶神经、骶丛及坐骨神经均能较好地显示。但普通CT扫描以轴位图像显示为主, 当骨折发生于横断面时容易被漏诊。近年来，螺旋CT三维重建技术更多地应用于骨盆骨折及骶骨骨折的诊断中，CT三维重建能使骶骨立体、完整地显示，可以多轴向、多角度展现骶骨形态，还可以使用表面遮盖技术显示椎管及骶孔的形态及骶神经受压的部位，对判断骨折移位情况及设计手术方案有很大帮助。 MRI检查更具优越性,斜冠状MR I扫描可显示骶神经全长及周围毗邻关系, 当骶神经损伤时MR I图像可发现骶神经周围脂肪组织消失、 直径改变、 神经走向改变等[3]。总之，骶骨是骨盆环的一部分，孤立的骶骨骨折较少见，往往是骨盆骨折的一部分，在临床工作中，常规X线摄片常被漏诊，故作者认为，凡骨盆骨折都应考虑到骶骨损伤的可能性，如伴有神经损伤，更应注意有无骶骨骨折，作进一步的检查。

　　3.2 骶骨骨折的治疗

　　骶骨骨折合并骶神经损伤的治疗目前仍存在较大争议, 有学者主张保守治疗, 有学者则倾向于积极的手术治疗。戴力扬[4]报告39例骶骨骨折, 手术治疗2例,其他均行骨盆牵引等保守治疗, 认为一旦骨折得以复位骨盆稳定性就能恢复, 保守治疗大多可获得满意效果。Reilly[5]则认为手术干预可促进神经损伤的恢复, 早期手术有助于骶骨骨折解剖复位和内固定, 可以解除骨折部位对骶前神经的压迫, 并能防止神经根的长期牵拉, 而且复位可以减少骨痂的形成和纤维化所致神经损伤的几率。路青林等[6]认为骶骨为松质骨, 骨折后愈合快, 延误1周以上将不能复位, 所以主张早期手术。作者认为，对骶骨骨折的治疗取决于骨盆的稳定性及神经损伤的情况，既往非手术治疗的患者常遗留长期疼痛及步态的异常，所以对影响骨盆稳定的骶骨骨折及伴有骶神经损伤的患者，应采取积极的手术治疗，包括骶骨的复位固定和骶管、骶神经孔的探查减压。内固定的方法有多种，目前多数学者采用骶髂关节螺钉或骶骨棒固定。对Denis Ⅰ型骨折可选用骶髂关节螺钉固定。骶髂拉力螺钉固定技术要求高，术前应对骨盆及骶骨有良好的三维解剖及放射学概念，骶髂拉力螺钉距S1神经孔的平均间距仅3mm，植入螺钉必须要非常准确。骶髂拉力螺钉固定技术有切开复位固定和C臂X线机透视下经皮固定二种，但后者存在损伤神经风险和术者受到X射线辐射时间较长的缺点。近几年，本院在CT引导下经皮置入骶髂关节螺钉，具有定位准确、并发症少、术者无射线伤害等优点。 Schildhauer应用三角固定技术，即联合应用椎弓根螺钉系统和骶骨横行固定系统治疗垂直剪力引起的骶骨骨折。最近几年，本院又采用C臂X线机透视下经皮骶髂关节生物力学螺钉固定治疗Denis Ⅰ、Ⅱ型骨折，并取得了良好效果。经皮骶髂关节生物力学螺钉固定治疗Denis Ⅰ、Ⅱ型骨折具有操作简便、固定可靠、安全有效等特点。

　　关于DenisⅡ、Ⅲ型骶骨骨折椎板切除减压术的经路, 有学者主张前路, 认为后路手术尽管风险小, 但一方面干扰了骶管, 另一方面不能有效地去除前方的游离骨块。作者所施行的手术均采用后路椎板切除扩大减压手术, 减压范围直至侧骶孔, 术中清除对骶神经根构成压迫和牵拉的移位骨块、骨痂、纤维瘢痕组织, 并自后方扩大骶后孔, 直至骶神经根无压迫。白靖平等[6]通过尸体解剖认为, 骶孔呈前大后小的“喇叭”状, 在扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔, 从而达到了前方减压的目的。骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔脏器组织, 因此采用后路手术较前路更为安全。伤后2周内的新鲜骨折在完成减压后应行骨折的复位与内固定, 重建腰骶椎、骨盆环的稳定性。纵形骨折可采用髂骨空心螺钉固定[7], 横行骨折则于两侧骶骨翼纵形铺置2块重建钢板进行固定, 若骨折累及多个骶椎, 为达到腰骶部的稳定, 可参照骶骨肿瘤的内固定方式, 应用钉棒系统内固定。作者采用Galveston技术结合TSRH系统固定骶骨骨折，同样取得了良好的效果，它利用椎弓根螺钉拧入到两侧骶髂复合体髂骨侧, 螺钉置入髂骨内、外板之间，方向指向坐骨大孔，然后用TSRH系统固定棒通过骶骨后肌下隧道连接两侧螺钉, 根据骶骨骨折移位情况，可进行提拉、撑开及压缩操作进行复位固定。术中注意置螺钉处要凿除1cm×1.5cm大小髂骨块，将螺钉尾拧入于髂嵴平齐，避免仰卧位时螺钉突出造成患者术后不适感，在进行提拉、撑开及压缩等复位操作时，要根据骶骨骨折移位情况适度进行。

　　【参考文献】

　　1 Denis F , Davis S , Comfort T. Sacral Fractures : An Important Problem. Retrospective Analysis of 236 Cases. Clin Orthop , 1988 ,227 : 67～81.

　　2 Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinˉguinal approach.A 10-year perspective.Clin Orthop，1994，(305):10～19.

　　3 白靖平,党耕町,锡林宝勒日,等. 陈旧性Denis Ⅱ型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断与治疗. 中华骨科杂志, 2004, 24 ( 9) :551～556.

　　4 戴力扬. 骶骨骨折的诊断与治疗方法选择. 临床骨科杂志,2000, 3 (3) : 177～178.

　　5 Reilly MC, Zinar DM,Matta JM. Nerologic injuries in pelvicring fractures. Clin Orthop, 1996, 329: 28～36.

　　6 路青林,刘庆胜,李树锋,等. 骶骨骨折合并神经的治疗. 中华创伤骨科杂志, 2005, 7 (1) : 91～92.

　　7 刘蜀彬,常青,马远征,等. 髂骨空心螺钉治疗骶骨纵型骨折.中国矫形外科杂志, 2006, 14 (4) : 269～270.