人工全髋关节置换治疗成人先天性髋关节脱位18例
发表时间：2010-07-19 浏览次数：409次
作者：陈鹏，朱国兴，杨玉生 作者单位：(江苏省无锡市第二人民医院骨科，无锡214000)
【摘要】 目的：探讨人工全髋置换手术治疗成人先天性髋关节脱位的疗效。方法：先天性髋关节脱位18例患者，均施行人工全髋关节置换手术，对Crowe Ⅳ型患者，髋臼假体同样放置于真臼位置，并施行小转子上方截骨。结果：18例患者均获随访，随访时间10～78个月，平均42个月。Harris评分由术前36分转为术后86分，髋关节疼痛消除，功能明显改善，可以从事正常生活和体力劳动。[结论：人工全髋置换手术能恢复髋关节正常位置，增加灵活性和稳定性，减轻患者疼痛，为治疗成人先天性髋关节脱位提供了一个理想方法。
【关键词】 先天性髋关节脱位;全髋关节置换术;人工髋关节;成年人
先天性髋关节发育不良是一种常见的髋关节疾病，发病率4‰～10‰。对成人先天性髋关节发育不良，但仍有相当一部分患者最终需要行人工关节置换术。本院自2001年1月～2008年12月收治先天性髋关节脱位18例病例，行人工全髋关节置换术效果满意，极大改善了患者关节功能，消除疼痛，给患者病人的生活和工作带来了方便。
1 临床资料
1.1 一般资料 先天性髋关节脱位18例患者中，男例4例，女14例;年龄45~68岁，，平均56岁。单髋置换13例，双髋置换5例;术前均存在严重髋关节疼痛和功能障碍。术前Harris标准评分36分，根据Crowe分型[1]：Ⅰ型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型和Ⅳ型4例。
1.2 手术方法 (1)术前准备 根据X线片选择不同型号的假体备用。先天性髋关节脱位患者可能股骨髓腔较小，术前拍X片并用标尺进行测量(图1)。术前常规进行髋关节CT检查，明确真臼位置、大小、前倾角、真臼环骨质厚薄，也能指导手术操作及假体的选择。(2)采用全麻或连硬膜外麻醉方法，手术采用后外侧切口，切断外旋肌群，去除关节囊，进行股骨近端的松解，下肢缩短2 cm 以内的髋关节通过松解并采用加长股骨头假体，缩短能完全纠正。缩短超过3.0cm通过术中彻底髋关节周围软组织的松解，包括筋膜的松解，髋腰肌小转子附着处切断，内收肌松解，和采用加长股骨头假体可以纠正。我们对CroweⅣ型患者，因髋关节完全性脱位，下肢缩短>4 cm患者，首先进行大转子截骨，加大股骨距截骨量，切断部分髋腰肌附着部，没有行转子下截骨，同时通过横韧带，寻找真臼位置，在真臼位置进行重建髋臼，因局部臼壁薄且骨质疏松，通过髋臼中央区人工内移，取松质骨植骨，髋臼锉反转以增加骨量。如髋臼上缘缺损>30%，将取下股骨头修整成形，以2枚螺钉加以固定牢靠后再作髋臼成形，然后将人工关节复位后再将大转子用钢丝张力带固定，术中使用张力带技术复位大转子，保持臂中肌张力，后期拍片大转子愈合良好(图2)，手术复位比较顺利。(3)术后患者双下肢保持外展中立位，常规放置伤口负压引流。根据术中情况决定下床时间，骨水泥假体3天后可扶拐持重行走，非骨水泥假体1周后扶拐不持重行走，6周拍片后逐渐持重行走。
1.3 结果 所有患者切口Ⅰ期愈合，无感染，股骨干骨折，坐骨神经损伤等并发症。1例患者术后1周因体位不当导致脱位，先髋手术患者脱位后闭合复位十分困难，该患者给予切开复位。18例患者均得到随访，时间10个月～78个月，平均42个月。随访Harris评分86分，所有患者术后下肢畸形消失，行走无疼痛，髋关节稳定，功能明显改善，可以从事正常体力劳动。
2 讨 论
成人先天性髋关节脱位的治疗需恢复患髋的正常位置，以使下肢力的传导走行方向正常，其次使患侧下肢长度延长或达到接近正常，才能消除腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛，改善畸形和跛行。术前不必常规行牵引复位，因其对复位的作用极其有限，只有通过术中广泛软组织松解或同时作截骨缩短术，才能得到良好复位[2]。
髋臼重建时应综合考虑真臼和假臼局部骨的质量，臼假体植入后的稳定性，肢体延长程度及对血管神经的影响等因素。在可能的情况下在真臼位置重建髋臼，从而恢复肢体长度和髋关节正常的旋转中心，降低关节接触应力减少假体磨损，同时改善外展肌功能以纠正跛行。特别是对单侧脱位者，更应力争在真臼位置重建髋关节旋转中心。Linde等[3]对先天性髋关节脱位129例施行人工全髋关节置换患者15年的随访结果进行了总结，置入真臼或邻近真臼髋臼假体松动率为13%，而在真臼上方置入假体松动率达42%。由于真臼发育不良，只能使用特小号假体，髋臼扩大时应以臼窝和泪滴为标志，注意保护髋臼的前侧壁和内侧壁。对髓腔发育细小者，应选择小号股骨柄假体。在股骨髓腔成形时避免前倾角过大，应使柄的内侧颈始终指向股骨距和股骨干纵轴垂直，股骨前倾角过大，可导致髋关节前脱位并影响髋关节外旋功能。在扩大髓腔过程中要防止股骨劈裂和穿出，应备用捆绑带以备股骨干骨折时固定使用。
成人先天性髋关节脱位患者，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着。肢体延长如超过4 cm，可能会损伤坐骨神经[4]，我院3例croweⅣ型患者使用小转子上方截骨，同时作大转子截骨，手术操作简单，不存在股骨截骨后骨愈合问题，同时该截骨方式更大优点在于术中假体置换后先进行髋关节复位，复位后患肢外展再进行大转子捆绑，这样使得复位非常方便。Perka [5]报道部分成人髋臼发育不良患者安放非骨水泥髋臼假体，如覆盖面达到70%，即使用聚乙烯内衬较薄，也可获得较好的长期效果。我们对先髋初次关节置换手术患者，除骨质十分疏松，均使用生物型髋臼假体，至今未见松动发生。我们对18例先髋患者进行人工髋关节置换手术，近期临床效果满意，远期疗效尚需进一步观察。
【参考文献】
[1] Crowe JF.Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(:15-21).
[2] 朱振安. 先天性髋关节发育不良的全髋关节置换术[J]. 国外医学：骨科学分册,2004,25(1):5-6.
[3] Linde FJ.Socket loosening in arthroplasly for congwnitail dislocation of the [J].acta Orthop Scand,1988,59(:254).
[4] 郭艾，王志文，罗先正，等.先天性髋脱位的全髋关节置换术[J].中华骨科杂志.2002，9(：517-520).
[5] Perka C,Fischer U,Taylor WR,et al.Developmental hip dysplasia treated with total hip arthroplasty with a straight stem and a threaded cup[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(2):312-319.
