经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究

　　作者：刘明建，陈岳峰 作者单位：广东省东莞市石排医院,广东 东莞 523330;湖南省汨罗市人民医院,湖南 汨罗 414400

　　【摘要】目的：探讨经皮椎体成形术在治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折中的疗效。方法：老年骨质疏松性压缩性骨折患者28 例，接受了椎体成形术，患者均有背部疼痛，在X线透视引导下，经单侧椎弓根入路行 PVP，完成36个椎体成形术，术后患者随访 3～ 24 个月。结果：28例(36个椎体)均成功完成穿刺和PMMA的注射，每个椎体注射PMMA2～6mL，平均3.5mL。疼痛完全缓解22 例，部分缓解 6 例，疼痛无加重或复发，椎体无压缩。结论：椎体成形术为骨质疏松压缩性骨折经保守治疗无效患者提供了一种安全、微创、有效的治疗方法。

　　【关键词】 椎体成形术;骨质疏松;压缩性骨折;老年人

　　Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients

　　LIU Mingjian, CHEN Yuefeng

　　(Dongguan Shipai Hospital, Dongguan 523330 Guangdong;2. Miluo People’s Hospital, Miluo 414400, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To observe the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients. Methods: Thirty six vertebral bodies in 22 patients of osteoporotic compression fractures with back pain underwent vertebroplasty by unilateral transpedicular proach under the guidance of xray. Follow up ranging from 3 to 24 months were conducted to observe the therapeutic effects. Results: Vertebroplasty was successful in all the 28 cases and an average of 3.5 mL PMMA (ranging from 2～6 mL) were injected into each vertebral body. The follow up showed pain complete remission (CR) in 22 patients and partial remission (PR) in 6 cases, no deteriorism or recurrence of back pain, or compression of vertebral body were observed. Conclusions: Vertebroplasty is a safe, effective and minimally invasive treatment for osteoporotic compression fractures patients who show no response to conservative therapy.

　　[KEY WORDS] Vertebroplasty; Osteoporosis; Compression fracture; Elderly patient

　　椎体压缩性骨折(vertebral compression fractures, VCF)是临床上老年骨质疏松症患者最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。既往对老年骨质疏松所致的椎体压缩性骨折多行保守治疗，主要是卧床休息及对症处理，病程长、并发症多、生活质量下降[1]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplaty, PVP)是在影像介导下经皮向压缩骨折的椎体内注入骨水泥，以达到增强骨折椎体的稳定性，减轻甚至解除患者痛苦的目的，为老年骨质疏松性脊柱压缩骨折的治疗开辟了新途径。2006 年 7 月～ 2010 年 1月采用 PVP治疗28例(36个椎体)老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者，取得了较好的疗效，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组骨质疏松性椎体骨折病人28例，男性7 例，女性21例，年龄 62～ 93岁，平均年龄73岁，单椎体22例，双椎体6例。所有患者均有明显伤椎区域疼痛症状，按WTO分级： 0 级(疼痛)无， 1 级(轻度疼痛)3例， 2 级(中度疼痛)14例， 3 级(重度疼痛)11例。无明显脊髓和神经根受压的神经系统状及体症。

　　1.2 手术方法

　　患者取俯卧位，前胸部两侧和骼峭下垫软枕使腹部悬空。连接心电监护监测生命体征。在C型臂X线机透视下定位，首先在侧位透视下确定骨折椎体及椎弓根方向，再在正位透视下确定椎弓根所处的位置，并确定穿刺点及穿刺方向。作一长约 2～3mm 切口，透视下用穿刺针经皮经单侧椎弓根穿刺病椎“牛眼征”刺入椎体。穿刺针与矢状面的夹角基本恒定为 10～15度，在侧位观察下针尖逐渐进入，到达椎体前、中1/3为止，此时在正位像上针尖位置最好达到或越过椎体中线。确认位置无误后取出针芯，连接螺旋加压注射装置。将骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)调至拉丝期呈牙膏状，吸入骨水泥专用注射器内，与穿刺针相连接加压推注。骨水泥注射过程应在 C 臂机监视下进行，并注意观察骨水泥在椎体内分布和弥散情况，术中X线显示椎体两侧均有骨水泥分布，并跨过中线即可。如发生有骨水泥向椎体静脉渗漏或由骨裂隙向硬膜外间隙和神经根孔渗漏，应立刻停止注射。骨水泥注射完毕后观察 10～20min ，待骨水泥完全固化后返回病房，卧床休息，给予静脉滴注抗生素 3～5d ，密切观察生命体征的变化，双下肢的运动感觉及大小便功能。术后第 1 天允许患者在床上坐起活动，并进行腰背肌功能锻炼;术后 1～5d 佩带腰围或胸腰椎支具下床活动，术后 3～5d出院。随访 3～ 24 个月。

　　2 结果

　　28例患者，共36个椎体，均成功完成穿刺和PMMA的注射。全部选择相对较重的一侧作单侧穿刺。每个椎体注射PMMA 2～6mL ，平均 3.5mL 。疗效判定按世界卫生组织(WHO) 腰背疼痛缓解程度标准，疼痛完全缓解22 例，部分缓解6 例，疼痛无加重或复发，椎体无压缩。有5个椎体在PMMA注射过程中进入椎体的两侧或前方，均未引起临床症状。

　　3 讨论

　　骨质疏松性椎体压缩性骨折常发生于老年人，尤其是老年女性。传统的治疗手段为保守治疗，如卧床休息、口服止痛药、钙剂等，部分患者疼痛症状可得到缓解，但长期卧床又可导致骨质疏松程度加重及并发症出现。临床研究[24]显示，PVP 治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折稳定了骨折受累椎体，并可迅速缓解由骨折引起的疼痛。PVP 的主要作用机制是骨水泥的结构性填充加固椎体并增加病变椎体的稳定性，防止骨折进展和进一步塌陷压迫脊髓，有效治疗微小骨折引起的疼痛。骨水泥的热效应和毒性使椎体内部及其周围的神经组织变性坏死，降低疼痛敏感性[5，6]，疼痛完全缓解率和明显缓解率达到或超过 86%[7]，本组病例疼痛完全缓解22 例，部分缓解6 例，疼痛无加重或复发。

　　Anselmetti 等[8]报道应用经皮椎体成形术治疗 60 例术后并发静脉丛及椎旁软组织外漏共 16 例(8.4% )，并发硬膜外及椎间盘外漏共 12 例(6.1% )，尽管发生骨水泥渗漏，但患者无任何症状，无需处理。本组36例患者中有5个椎体在PMMA注射过程中进入椎体的两侧或前方，均未引起临床症状。骨水泥渗漏的主要原因是：严重的骨质疏松，骨水泥自工作通道的内壁或椎体上的滋养孔流出，形成硬膜外漏;骨水泥较稀，推注时沿开放的静脉窦进入血管导致骨水泥静脉丛外漏;由于采用椎弓根外穿刺或推注后拔出工作通道过程时可造成椎旁软组织外漏[9]。预防骨水泥渗漏这一并发症，我们认为，注射骨水泥一般等到 PMMA 能拉丝时注射比较安全;注射的压力要适度，过大的压力会使 PMMA 突然间进入椎管内;要在侧位透视严密监视下注射，一旦发现渗漏则立刻停止注射;穿刺时避免损伤椎体的软骨板和椎弓根的骨皮质;拔针不宜过快，过快拔针会使未凝固的 PMMA沿针道反流并通过破损处溢入椎旁组织。

　　骨水泥的充填量、几何分布与增加椎体最大载荷无关适量充填和骨水泥不对称分布亦可有效强化椎体，防止塌陷;已充填的椎体的弹性模量比未充填者明显增高;强度相比，椎体的刚度恢复与水泥充填容量缺乏相关性。罗狄鑫等[10]认为，过量充填并不能获得最佳生物力学效果，而应是骨水泥的椎体内小量充填和对称分布。本组每个椎体注射PMMA2～6mL ，平均3.5mL。

　　经皮椎体成形术手术风险小，并发症少;止痛效果显著，疗效确切;创伤小，手术时间短;显效快，住院时间短;缩短了卧床时间，改善了患者生活质量;是治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折安全有效的方法。

　　【参考文献】

　　1 袁亚娟.骨质疏松性椎体压缩性骨折介入治疗围手术期护理[J].实用临床医药杂志,2008,(4):6869.

　　2　Michael E, Depalma J David X, et al. Efficacy and safety of percutaneous sacroplasty for painful os te op orofic sacral insrffic iency fractures[J]. Spine, 2007,32(15):16351640.

　　3 Pasquale D N, Tiziana T, Gianluca P, et al. Treatment of painful osteoporotic or traum atic vertebral com pression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures[J]. Clin J Pain,2007,23(5):425430.

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　　5 李雪松，聂浩雄，张丽梅，等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中国介入影像与治疗学,2009,6(1):1013.

　　6 单硕，林帆，周光. 经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):549.

　　7 王卫平，刘志松.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折缓解疼痛的观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):6566.

　　8 Anselmetti GC, Zoarski G, Manca A, et al. Percutaneous vertebroplasty and bone cement leakage:clinical experience with a new higviscosity bone cement and delivery system for vertebral augmentation in benign and malignant compression fractures[J].Cardiovasc Intervernt Radiol,2008,31(6):937.

　　9 朱莉莉,田伟千,傅诚章.骨水泥植入综合征致心跳骤停5例及其分析[J].实用临床医药杂志,2007,11(5): 112113.

　　10 罗狄鑫,李贵涛,陈为坚，等.经单侧椎弓根入路椎体成形治疗胸腰椎压缩骨折[J].实用骨科杂志，2009,15(5):333335.