同期双侧全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良16例疗效分析

　　作者：曹兴海，谢松卿，李志达，程唯嘉 作者单位：(广东省佛山市第二人民医院骨外科，广东佛山528000)

　　【摘要】 目的 总结同期行双侧全髋关节置换(THR)治疗髋关节发育不良(DDH)的手术方法及临床疗效。方法 对在我院接受THR的16例32髋DDH患者(Grower分型属Ⅰ型10例20髋、Ⅱ型5例10髋、Ⅲ型1例2髋)的临床资料进行回顾性分析。患者术前Harris评分(45.0±7.3)分。手术入路采用后外侧入路，结构性植骨后臼杯置于真臼水平。结果 手术时间4.0～4.5h，术中输血800～1 200 mL，随访6～72(40.0±2.3)个月，术后Harris评分为(87.4±3.5)分，明显高于术前(P<0.01)。随访期内无假体松动等并发症。结论 对成人DDH患者双侧同时行THR术虽然难度大，技术要求也高，但有利于提高患者的生活质量，对经济有困难的患者来说是一种较为理想的治疗方法，值得临床推广。

　　【关键词】 全髋关节置换;髋关节发育不良

　　成人髋关节发育不良(DDH)是因髋臼先天发育缺陷所导致长期生物力学的异常而逐渐出现股骨头半脱位、负重区软骨退变及股骨头局灶性坏死、严重骨性关节炎的一种疾病，随着年龄增加病变日益加重，出现严重疼痛和功能障碍而影响工作、生活。笔者于1999年11月至2007年10月对16例32髋DDH患者同时行双侧全髋关节置换(THR)，经短期随访效果满意，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　收集自1999年11月至2007年10月在我科收治的成人16例(32髋)DDH的患者进行THR治疗，其中男12例，女4例，年龄38～46岁，平均(42.3±6.5)岁; Grower分型：属Ⅰ型10例20髋，Ⅱ型5例10髋，Ⅲ型1例2髋;术前Harris评分为(45.0±7.3)分。

　　1.2 手术方法

　　手术采用正侧卧位，连续硬膜外麻醉，均采用后外侧入路，由同一组手术医师完成。完全切除增厚挛缩的关节囊及盂唇、骨赘，对Ⅱ、Ⅲ型仔细辨认找出真髋臼，切除臼内瘢痕组织，清理髋臼臼底骨赘，显露出骨性壁，显露卵圆窝，再进行髋臼麽锉。选择标准臼杯试模，臼杯骨性覆盖接近80%，单纯加深髋臼，注意防止锉穿臼底，尽量多保留髋臼四周的骨性结构;当试模后方超过5 mm或30%没有骨性覆盖时，需选择骨水泥臼杯，并进行后方结构性植骨，取同侧的髂骨块及部分股骨头植骨造顶覆盖，用拉力螺钉固定植骨块，保证植骨接触面的贴合及与髋臼内壁的连续性，植骨块高度要完全覆盖臼杯。完成一侧全髋置换后，改变体位行另侧患髋置换，相同步骤进行。全部患者经关节囊完全切除、疤痕组织松解，插入股骨假体后均能顺利复位，臀中肌保持完整，有3例行双侧髂腰肌和内收肌松解，术前未做牵引。

　　1.3 术后康复和随访

　　术后第2天鼓励患者进行骨四头肌训练，术后1周下肢关节功能康复训练仪(CPM)锻炼，术后2周直腿抬高练习，术后3周扶拐下床行走，髋臼后方植骨的患者术后3周床上坐起及要背肌练习，术后4～6周根据X线结果逐渐负重行走。术前、术后髋关节功能评价采用Harris评分，X线检查观察假体松动或假体周围透亮线情况。

　　1.4 结果

　　手术时间4.0～4.5 h，术中输血800～1 200 mL。16例(32髋)患者获得完整X线片的随访，随访时间为6～72(42.0±2.3)个月，所有髋关节疼痛缓解、行走功能恢复，所有施行髋臼后方植骨的患者获得骨性愈合，无臼杯或假体柄松动，临床效果满意。术后Harris评分为(87.4±3.5)分，明显高于术前(P<0.01)。所有患者无术中骨折、神经损伤等并发症，随访期间无假体脱位、深部感染等。

　　2 讨论

　　DDH是较为常见的髋关节疾病，是造成髋关节骨性关节炎的主要原因之一，对于继发性骨性关节炎伴有严重疼痛及活动功能受限并影响生活的成年患者，THR是目前重要的治疗方式。

　　2.1 髋臼重建

　　DDH患者的真性髋臼发育形态分为单纯发育不良、半脱位和全脱位3种,本组入选为单纯发育不良和半脱位患者。对于单纯发育不良的患者，通过常规真臼骨床准备即可获得较好的假体覆盖;对于半脱位患者，髋臼重建最为关键和最为困难。对于臼杯被覆盖面积多少存在争议，一般认为不应少于70%～ 80%[12],多数学者主张条件允许时尽量将臼杯置于或接近于真臼处[2]。在进行置换时，要恢复髋关节正常的应力传递和功能，需要在真臼位置重建髋臼，同时又要确保髋臼假体的骨性覆盖理想，使其在功能状态下获得合理、理想的应力传递，从而确保假体长期生存率及良好功能[3]。髋臼重建的目的重建髋臼的完整结构及活动的正常旋转中心，以便使臼杯获得足够的骨性覆盖和持久稳定的固定，目前重建方法包括：(1)结构性植骨，包括不同部位、来源的自、异体骨移植于髋臼外上缘位置[45];(2)髋臼内壁在磨臼时直接磨穿，内移髋臼假体位置达到增加周围骨性覆盖;(3)髋臼截骨，在避免臼底骨缺损的同时，增加了髋臼假体骨性覆盖;(4)小臼杯或特殊设计假体，以实现假体的完全骨性覆盖。本组患者采用自体骨移植重建髋臼，实现髋臼假体完全的骨性覆盖，随访期间，X线结果未见植骨失败。

　　对于Ⅱ型脱位的患者，若术中发现臼杯覆盖面积未达到稳定所需的程度，可考虑行自体股骨头移植来提高覆盖面积，最好选用股骨颈处的骨质。植骨时松质骨面与受体骨接触，受体骨的接触面打毛，以促进骨的连接，植骨块用拉力螺钉固定于髋臼上。3个月后完全负重。Iida等[6]发现，植骨覆盖面积是影响臼杯松动率的因素之一。当植骨快覆盖面积超过臼杯的61%时松动率明显增高，而少于42%时则松动率明显降低。结构性植骨首先应用于骨水泥假体，其短期效果令人鼓舞，但中长期效果文献报道结果不一，其主要问题是随著时间的推移，植骨块出现塌陷和吸收，导致假体松动率增高。随着20世纪80年代非骨水泥假体的出现，髋臼重建时采用植骨覆盖非骨水泥型假体日益增多，而对于非骨水泥型臼杯，即使是植骨快发生部分吸收，在宿主骨与臼杯表面接触的部分，骨长入后可以起到稳定和防止假体松动的作用。虽然结构型植骨存在争议，但不容否定的是植骨在缺损处为臼杯提供了支撑，使臼杯的位置能更加接近正常解剖位置，而且为将来可能的返修术提供了充分的骨量。

　　2.2 股骨侧假体的置换

　　对股骨假体是选择骨水泥型还是非骨水泥型，同样存在争议，但有一点得到普遍认可，即股骨假体的总体成功率高于髋臼假体[7]。本组患者全部选用骨水泥假体柄。要成功地进行股骨侧的假体置换，必须建立在股骨病理形态全面了解的基础上，DDH患者股骨髓腔狭窄，前倾角增大，而且随着脱位的增加[7]。对于不全脱位者只要适当考虑使用小尺寸的假体，大多可以使用常规设计的股骨柄;尚若前倾角超过20°，在插入假体柄时需调整前倾角度。术中尽量不去松解髂腰肌、内收肌，否则会造成髋关节不稳和无力。本组有3例行双侧髂腰肌和内收肌松解。

　　2.3 下肢不等长的对策

　　本组患者均为双侧髋发育不良，无严重的下肢短缩现象。对严重髋脱位患者，肢体的延长应建立在对血管神经的保护和假体的稳定性基础上，一次性肢体延长不应超过4 cm，否则会出现坐骨神经损伤、血管损伤、术中复位困难、假体处于高张力状态等问题。

　　总而言之，成人DDH的THR难度大，同期双侧置换技术要求更高，因此应严格掌握手术指征，术中认真解决在真臼处结构性植骨重建髋臼，选择好植入的水泥型假体。本文结果表明，该术有利于缓解患者的疼痛症状和恢复髋关节功能，可明显提高患者的生活质量，对经济有困难的患者来说是一种较为理想的治疗方法，值得临床推广。

　　【参考文献】

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　　[6]Iida H, Matsusue Y, Kawanabe K, et al.Cemented total hip arthroplasty with acetabular bone graft for developmental dysplasia, longterm results and survivorship analysis[J].J Bone Joint Surg Br, 2000, 82(2):176184.

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