逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折36例体会
发表时间：2010-07-06 浏览次数：1126次
作者：陈建 作者单位：(江苏省如东县马塘医院骨科， 如东 226401)
【摘要】 目的：总结逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折术中减少医源性因素影响骨愈合的临床经验。方法：对股骨下段骨折36例患者行逆行交锁髓内钉治疗，并术后随访10 ~36个月，对其效果进行总结。结果：其中32例骨折一期愈合，骨折不愈合4例，二次重新髓内钉固定加自体髂骨植骨术，最终达到骨折愈合。结论：逆行交锁髓内钉在治疗股骨下段骨折中不失为一种好的选择，术前精心的准备、术中准确的操作可以减少医源性因素带来的骨不愈合，取得治疗上的满意效果。
【关键词】 股骨下段骨折;逆行交锁髓内钉;骨折延迟愈合
随着交通的日益发达，机械工业的发展，高能量的损伤日益增多。股骨下段骨折包括股骨髁间、髁上和股骨下1/3段骨折，由于其解剖与生物力学特点，使骨折后的愈合及重塑的时间延长。我院自2002年8月~2008年12月，采用逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折[1]，在早期病例中，因手术时操作经验不足，治疗效果不满意，经过不断的探索与总结，逐渐取得了满意的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 股骨下段骨折36例中男22例，女14例，年龄28~65岁，平均43岁。其中双侧股骨下段骨折1例。所有病例骨折分型均在A型及C1、C2型范围之内。致伤原因：车祸29例，高处坠落7例。所有病例均无其他严重的脏器损伤，术前检查无特殊器质性病变。术前住院时间3~7天。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，行硬膜外麻醉。(1)股骨下1/3段骨折：先取股骨下段骨折处小切口，作有限切开后于C型臂机透视下准确复位做临时固定。再取胫骨结节处切口，大约6 cm，屈膝关节40°~50°，显露髁间窝，在后交叉韧带前方2 mm处开口器开出髓腔入口，依次扩髓，选择较扩髓挫直径小1 mm的长度适当，具有一定弹性的髓内钉打入完成内固定，留钉尾不超出关节面2 mm。并在瞄准器的辅助下准确锁入近远端锁钉各2枚，旋入尾端封帽;(2)股骨髁上或髁间骨折：取膝关节前外侧切口，依次切开各层并打开关节囊，将髌骨向内侧翻转，暴露骨折部位，将骨折处复位。如果髁间有分离，则用拉力螺钉固定，并注意保留足够的空间允许髓内钉通过，临时固定，然后依次钻孔，扩髓，打钉并将远近端锁定。检查骨折的复位情况及有无骨缺损，必要时行一期自体髂骨植骨术，恢复骨皮质的连续性，尽量避免骨缺损的存在。最后彻底清洗膝关节腔，避免关节游离体的形成，视出血情况决定是否放置负压引流装置。
1.3 术后处理 术后所有病例均不需要特殊外固定处理，可以抬高患肢、行屈髋、屈膝、屈踝各90°，先锋霉素预防感染5~7天。患肢肿胀消退后行被动加主动功能锻炼，6周后部分负重行走，12~16周后依骨痂生长情况可完全负重行走。本组3例患者在骨痂生长不良的情况下去除股骨近端的两枚锁钉，改静力固定为动力固定[2]，骨折如期愈合。
1.4 结果 术后摄片显示骨折端达到解剖复位或接近解剖复位28例。所有病例术后均得到随访，时间10~36个月，平均16个月。肿胀消退时间3~7天，平均4.5天。36例患者自术后5天下肢行被动加主动功能锻炼，1个月后膝关节功能屈伸活动度>110°。36例患者中，骨折如期愈合32例，时间3~8个月，平均4.5个月。早期4例患者因术中选择髓内钉过细未能达到坚强固定及骨缺损未一期植骨造成骨不愈合，二次重新给予髓内钉固定加自体髂骨植骨术，最终达到骨折的愈合。
2 讨 论
股骨下段骨折的治疗虽有多种内固定方法，但疗效常不佳。随着逆行交锁髓内钉技术的发展，已经渐渐被人们认可和接受[3]，但随着手术病例的增多，骨折延迟愈合和不愈合的情况也屡有发生，分析其原因绝大多数是医源性的，尤其是术中的操作显得更加重要，如何尽量避免术中的医源性因素影响术后骨折的愈合，是值得大家重视的一个问题。总结以下几点与大家共同探讨。
2.1 术前髓内钉的选择 我们知道，股骨下端的骨髓腔较粗，因此在选择髓内钉时，一定要有相匹配的直径，且术中要保证髓内钉在腔内与骨壁紧密接触的距离要超过骨折远、近端至少各2 cm以上，以达到弹性紧嵌的固定目的。另外由于股骨有轻度向前外的生理弧度，因此所用的髓内钉一定要有弹性，以适应其在髓腔内的弹性变量。因此术前充分的选材是十分重要的，在很大程度上决定了手术的成败。
2.2 术中将骨折处做有限切开复位 已有很多研究报道闭合复位髓内钉固定结果优于切开复位髓内钉固定[4]，实际操作中有限切开可将骨折端准确复位并做临时固定，可避免闭合复位下扩髓和打钉时反复对软组织和血管的损伤、骨折的移位，利于术后骨折的愈合。同时直视下容易解剖复位，更能在一定程度上减少医疗纠纷的发生。
2.3 注意纠正术中骨折端的分离移位 在扩髓和打入髓内钉做固定时，因向远折端推进的力量会加重骨折端的分离，预防骨折端分离的一个重要步骤是：锁定远端锁钉后，将髓内钉尾连接打入器，轻轻锤击，将髓内钉向上拔，从而使骨折端相互靠拢并适当加压后再锁定近端锁钉，从而可避免因分离移位而带来的骨延迟愈合和骨折不愈合。
2.4 不能忽视骨缺损 骨的缺损尤其是骨骼的压力侧，在骨的应力作用下，影响骨折的稳定性，易造成骨延迟愈合或不愈合，同时使内固定物易疲劳，甚至折断。术中我们不能摘除碎骨片，也不应剥离附着的软组织，必要时可行自体骨一期植骨。
2.5 股骨远端锁钉时要使钉尾紧贴骨面 钉尾留出过长会引起患者长期的膝外侧疼痛，而且在膝关节的伸屈运动中，钉尾遭受膝外侧副韧带的反复外力作用，会使锁钉松动并脱出，导致远端主钉摇摆，间接影响骨折端固定的稳定性[5]，加重骨折处的活动，导致骨延迟愈合，甚至不愈合。
总之，运用逆行交锁髓内钉固定技术治疗股骨下段骨折是一种合适的选择，在具体手术操作时，注重避免可引起术后骨不愈合的各种医源性因素，应该能取得满意的临床效果。
【参考文献】
[1] 邱贵兴， 主编. 骨科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 350-351.
[2] 戴克戎， 主编. 现代骨科学[M]. 北京:科学技术文献出版社，2003:430-435.
[3] 孙涛， 高韧， 崔林江， 等. 交锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2005，7(6)：586-587.
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[5] 姚建华， 刘树清， 胥少汀， 等. 交锁髓内钉内治疗长骨骨折并发症及防治[J]. 中华创伤杂志，2003，19(6):352-355.
