颈椎结核合并四肢瘫的外科治疗

　　作者：陈晓辉,豆贲 ,杨美芳 作者单位：1.湖南省永州市蓝山县中医院骨科; 2.湖南省郴州市第一人民医院脊柱外科，湖南 永州 425000

　　【摘要】目的：探讨颈椎结核合并四肢瘫外科治疗的临床疗效与安全性。方法：对21例颈椎结核合并四肢瘫患者采用早期前路病灶清除、减压、植骨、内固定手术并行联合化疗。术前Frankel分级: B级12例,C级5例,D级4例。结果：术后随访4～36个月,平均8个月,死亡2例，其中术后4个月死于突发肺部感染1例, 1年后死于脑血管意外1例。所有患者术后脊髓功能均有不同程度恢复, Frankel分级：D级12例, E级9例。3～6个月X线片显示无骨质破坏复发,植骨处均已骨性融合,无内置物松动、脱落或断裂。结论：颈椎结核合并四肢瘫宜在联合化疗的基础上尽早外科干预;在细致的围手术期管理、正确熟练的手术操作技术下,颈前路病灶清除、减压、植骨、内固定治疗颈椎结核并四肢瘫是安全有效的。

　　【关键词】 颈椎;结核;脊柱/外科学;四肢麻痹

　　Surgical treatment for cervical tuberculosis complicated with quadriplegia

　　CHEN Xiaohui, DOU Ben, YANG Meifang

　　(1. Orthopaedic Department, Lanshan Hosiptal of TCM Yongzhou 425000; 2. Spinal Surgery Department, the 1st People's Hospital in Chenzhou Chenzhou 423000, China )

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the effect and safety of surgical treatment for patients with cervical tuberculosis complicated by quadriplegia.Methods: Anterior radiacl focal debridement, decompressiom, bone graft, internal fixation combined with chemotherapy were employed for 21 cases with cervical tuberculosis and quadriplegia. According to Frankel classification standard, 12 cases were at grade B, 5 cases were C, and 4 cases were D.Results: Followingup of 4～36 months, averaged 8 months showed 2 death: one died of sudden lung infection 4 months later after surgery, and the other died of cerebrovascular accident 1 year later. All patients' spinal function had recovery at different degree after surgery, including 12 cases at D, 9 cases at E. Xray at 36 months later showed bone fusion at graft spot, no reoccurrence of bone destruction, and no loosening, shedding or fracture internal fixer. Conclusion: Combined with chemotherapy, surgical intervention should be employed as soon as possible for patients with cervical tuberculosis complicated and quadriplegia. With careful perioperative treatment and accurate operation, the treatment including anterior radical debridment, decompression, bone graft, and internal fixation is effective and safe for treating cervical tuberculosis complicated with quadriplegia.

　　[KEY WORDS] Cervical tuberculosis; Spine/surgery; Quadriplegia

　　颈椎结核多发于儿童,特别是肺结核复发患者,颈椎结核的发病率较高;一旦发病,长期卧床及四肢运动障碍带来的并发症严重影响患者的生存。2002～2007年,我院采用早期前路病灶清除、减压、植骨、内固定手术联合化疗治疗颈椎结核合并四肢瘫患者21例,取得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组21例,男性15例,女性6例,年龄14～82岁。C2, 3结核3例, C3, 4结核2例, C4, 5结核14例,C6, 7结核1例, C7～T1结核1例; 17例既往曾有肺结核病史,其中16例胸片和胸部CT发现复发病灶,但均排除开放性及急性粟粒性肺结核。脊髓功能Frankel分级:B级12例,C级5例,D级4例。所有患者从发现颈椎结核至出现瘫痪症状时间为3～14 d,平均9 d;患病前患者四肢运动功能良好,心功能评定均不弱于2级。颈椎X线片显示受累椎间隙变窄,椎体骨质破坏,21例均有明显颈椎后凸畸形;MRI检查均有椎前冷脓肿,椎体后壁破坏、颈髓腹侧受压。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者均在确诊当天以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素方案开始化疗,配合应用喹诺酮类抗生素,手术时间为抗结核治疗3～5 d后,术前复查血沉, 15例控制在40 mm/h以下, 2例高于60 mm/h,且低于80 mm/h, 4例高于80 mm/h。手术方法均采用前路病灶清除、减压、自体3面皮质髂骨植骨、钛板内固定,术中局部应用异烟肼、链霉素,病灶清除包括椎前干酪样坏死灶、累及椎间盘、椎体,椎体切除以出现有血运的松质骨为止,正常椎体间安放植骨材料和内固定材料。术后静脉注射链霉素和利福霉素2周,口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇化疗,气管雾化吸入。颈托制动,半坐卧位,鼓励患者咳嗽咯痰,无力咳嗽咯痰者予以气管切开,呼吸机辅助呼吸。术后2周鼓励患者戴颈托开始室外活动。

　　2 结果

　　3例全麻患者因术后呼吸无力转ICU行气管切开,呼吸机辅助呼吸, 3～5 d后脱机; 1例使用术后镇痛,出现咳嗽乏力、神志模糊,停用镇痛泵、面罩给氧后好转,其余患者术后均无明显呼吸及神志方面障碍。手术时间75～120 min,平均90 min;术中失血30～100 mL,平均60 mL。随访4个月～3年,平均8个月,术后4个月死于突发肺部感染1例, 1年后死于脑血管意外1例。术后2周患者脊髓功能均有不同程度恢复,术前Frankel分级12例B级恢复至D级, 5例C级和4例D级恢复至E级。所有患者均基本恢复患病前生活质量。术后4～6个月X线片显示无骨质破坏复发,植骨处均已骨性融合,无内置物松动、脱落或断裂。

　　3 讨论

　　3.1 颈椎结核特点及危险因素

　　临床上,颈椎结核相对于胸腰椎结核的发病率低,但因颈椎的特殊解剖结构及部位,一旦结核造成椎体破坏、塌陷导致后凸畸形、脓肿进入椎管,易出现颈脊髓受压而造成四肢瘫痪[1]。本组21例患者中, 17例有肺结核病史,其中16例肺结核再发,均处于慢性迁延期,全身中毒症状相对较轻。颈椎结核致瘫的主要病因包括:脓肿、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨压迫及节段性后凸畸形的快速进展等。王健等[2]分析了颈椎前路手术患者围手术期死亡的相关因素,发现围手术期死亡与瘫痪程度、病种及并发症有关,一般情况下,瘫痪越重,对机体造成的影响越大,机体各器官失神经支配越多,功能紊乱就越严重。

　　3.2 手术适应证、术前抗结核时间及手术时机

　　滕红林等[3]总结的手术适应证为: (1)脊柱结核诊断明确且无全身其他部位活动性结核病灶者;椎体结核有明显的死骨及(或)伴冷脓肿形成者。(2)伴脊髓或神经根压迫症状者。(3)后凸畸形明显者。而对于结核病灶处于活动期及合并有化脓性感染、年老体弱不能耐受手术者,则视为本手术的禁忌证。对于早期颈椎结核,尚未出现四肢瘫症状的病例,目前的观点是在抗结核治疗大于2周,或者血沉降至正常或有明显下降后才考虑外科干预。然而对于已出现四肢瘫的患者,尤其是瘫痪症状进行性加重的患者,在排除粟粒性肺结核和不能耐受手术的前提下应尽早手术,必要时急诊手术[4]。本组21例患者确诊为结核后即开始化疗,但仍在3～14 d内出现不同程度四肢瘫症状,分析考虑严重颈椎结核病灶中血运极差,抗结核药物较短时间无法在局部达到有效浓度,脓肿、肉芽组织、干酪样坏死物、死骨难以在短时间内吸收,颈髓局部的压迫因素继续存在,对于已经出现损伤的颈髓不能减压,等到抗结核至少2周有可能错过最佳手术时机,导致不可逆的脊髓损伤[5]。本组患者术前已出现不同程度四肢瘫症状,术前抗结核治疗3～5 d,术前复查血沉15例已降到40 mm/h以下, 6例血沉无明显变化,仍高于50mm/h。术后未发生1例结核扩散。可能与麻醉和手术时间短、出血量少、创伤较小、对患者生活方式和质量影响小、术后大剂量联合化疗有关。

　　3.3 颈椎结核合并四肢瘫的围手术期管理及手术意义

　　17例既往曾有肺结核病史,其中16例有肺结核复发,但都处于慢性迁延期,发病前的肺功能均无明显障碍,发病至就诊及手术时间较短,对颈椎前路手术的耐受能力可。本组手术平均时间为90 min,平均失血量60 mL，大多数患者能承受手术本身的创伤。

　　本组有3例采用静吸复合全麻,术后呼吸抑制,采用呼吸机辅助呼吸3～5 d后才脱机; 2例死亡病例, 1例年龄68岁,术后4个月死于突发肺部感染; 1例52岁,术后1年死于突发脑血管意外。考虑结核扩散的风险,术前应大剂量、多联抗结核治疗,本组术前均采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素方案开始大剂量化疗,配合应用喹诺酮类抗生素,时间应≥72 h。术后规范的抗结核治疗应>1年。术后强化阶段的化疗至关重要,由于口服抗结核药物受消化和吸收的影响,术后应使用静脉抗结核药物,我们采用静脉注射链霉素和利福霉素2周辅助口服抗结核药物, 2周后停用静脉抗结核药,术后及随访期间无1例发生结核扩散。Hasse[6]报道术中在彻底病灶清除基础上,力争完成植骨融合和稳固内固定,以恢复颈椎高度,重建颈椎稳定性,能促进病灶愈合，从而使患者早日下床活动，对预防各类并发症及对结核的治疗有着巨大的优势。

　　【参考文献】

　　1 Turgut M. Spinal tuberculosis (Pott′s disease): its clinical presentation, surgical management, and outcome. Asurvey study on 694 patients[J]. Neurosurg Rev, 2001,24(1): 8.

　　2 王健,瞿东滨,梁芳果,等.颈椎前路手术患者围手术期死亡相关因素分析[J].临床骨科杂志, 2006,9(1):2426.

　　3 滕红林,王美豪. 一期外科治疗颈椎结核的疗效评价[J].临床骨科杂志，2007，10(1)：1921.

　　4 王文军,曹盛俊,刘利乐,等.前路病灶清除、钛网植骨重建治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志, 2004, 14(12):732734.

　　5 李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展[J].颈腰痛杂志, 1999,20(3):161163.

　　6 Hassen MG .Anterior plating for lower cervical spine tuberculosis[J]. Int Orthop,2003,27(2):7377.