胸腰椎结核前路病灶清除单纯植骨或内固定疗效比较

　　作者：王法正, 李毛召, 阿不力克木·阿不都热西提, 张克远 作者单位：喀什地区第一人民医院, 新疆 喀什 844000; 新疆医科大学第一附属医院关节外科, 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的: 探讨胸腰椎结核前路病灶清除内固定治疗效果。方法： 自2004年4月～2007年4月我院治疗胸腰椎结核268例，采用病灶清除+植骨融合112例，病灶清除+植骨融合+内固定156例。结果: 本组268例患者中，1例术后第2天因心、肺、肾功能衰竭转ICU，抢救无效死亡，其余病例手术切口I期愈合，脊柱后突畸形得到不同程度的矫正，局部疼痛缓解，神经症状有不同程度的恢复，内固定组术后无复发，非内固定组术后复发32例。结论： 术前、术中、术后抗痨治疗同时I期行前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核是一种可行的治疗方法。

　　【关键词】 胸腰椎结核; 病灶清除; 植骨; 内固定

　　The approach of therapeutic efficacy on anterior focus debridement with autogenous bone grafts and internal fixation in treatment of tuberculosis of thoracic or lumbar spine

　　WANG Fa-zheng, LI Mao-zhao, Abulikemu·Abudurexiti, et al

　　(First People’s Hospital of Kashi Erefecture, Kashi 844000, China)

　　Abstract: Objective: To approach the therapeutic efficacy on tuberculosis of thoracic or lumbar spine treated by anterior focus debridement with autogenous bone grafts and internal fixation. Methods: We selected 268 patients of tuberculosis of thoracic or lumbar spine treated from the April of 2004 to the April of 2007 in our hospital, including 112 treated by focus debridement combined with bone grafts and arthrodesis; 156 treated by the former combined with internal fixation. Rresults: One of 268 patients had to be shifted to ICU owing to functional failures of heart, lung and kidney, and at last was dead without a successful savage. However, the others had the I grade healing of operative incision with deformities of kyphosis rectified by the different degree, local pains relieved and neural symptoms also recovered. At the same time there was no recurrence in the group of inernal fixation, whereas 32 in the group of non-internal fixation. Conclusion: Anterior focus debridement with autogenous bone grafts and internal fixation of I term adding the Preo-, intra-and postoperative anti-tuberculosis treating tuberculosis of thoracolumbar spine is a feasible therapeutic method .

　　Key words: tuberculosis of thoracic or lumbar spine; focus debridement; bone grafts; internal fixation

　　骨与关节结核最常见的是脊椎结核，占骨与关节结核的60%[1]。病灶清除、脊髓减压植骨融合或脊柱前路钢板内固定是治疗胸腰椎结核有效的治疗方法。近年来随着内固定技术的发展，脊柱结核的治愈率得到显著提高，但是对内固定植入物的选择目前学术界仍有争议。我院2004年4月～2007年4月采用经前路病灶清除植骨融合或前路病灶清除植骨加前路钢板内固定治疗胸腰椎结核268例，其中239例获随访，本文对这两种治疗方法的可行性及疗效进行了探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院骨科自2004年4月～2007年4月行胸腰椎结核手术268例，其中男性124例，女性144例，年龄2～94岁，平均年龄35.93岁;病程1～2年，均有不同程度的发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状及局部疼痛;血沉80～147 mm/h，均合并寒性脓肿。根据手术方式将患者分为两组：病灶清除植骨融合术组(112例)与病灶清除植骨融合内固定组(156例)，两组患者的性别、年龄等情况差异均无统计学意义，具有可比性。

　　1.2 术前治疗 两组患者术前均常规运用三联异烟肼、利副平、链霉素抗痨治疗2～3周，对链霉素过敏者加用乙胺丁醇或吡嗪酰胺，术前同时输血支持治疗纠正贫血，绝对卧硬板床休息，查X 光片、CT、MRI。复查血沉明显下降后行手术治疗，患者经抗痨治疗血沉下降不明显，或脊髓压迫症状迅速加重则立即行手术治疗。

　　1.3 手术方法 麻醉采用气管内插管麻醉，根据不同病变椎体选择不同的入路。胸椎结核采用经胸入路，腰椎结核采用倒八字切口腹膜外入路，先找到寒性脓肿，将脓液吸出，暴露病灶，吸净残留脓液，充分显露病变椎体，做内固定者显露上下正常的椎体，结扎病变及正常上下椎体的椎间血管，彻底清除坏死骨、肉芽组织和病椎上下的椎间盘，行椎管减压，开槽撑开后用肋骨或取髂骨植骨融合，做内固定者在上下椎体上放置钢板，打入4枚螺钉，C型臂透视下确定内固定位置正确后盐水冲洗，放置链霉素1 g，异烟肼200 mg,逐层缝合切口。

　　1.4 术后处理 术后应用抗生素及抗痨治疗，术后14 d拆线，抗痨治疗1～1.5年,同时加强营养，每3个月复查1次X光片、血沉、肝肾功。非内固定组患者卧床休息时间3～6个月，内固定组休息3个月。

　　1.5 脊柱结核的治愈标准[2] (1)全身情况良好，体温正常，食欲良好;(2)局部症状消失，无疼痛，窦道闭合;(3)X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化无死骨，病灶边缘轮廓清晰;(4)3次血沉都正常;(5)起床活动1年仍能保持上述4项指标。

　　2 结果

　　手术时间：非内固定组120～160 min，内固定组160～240 min。术中出血量：非内固定组800～1 000 ml，内固定组800～1 500 ml 。手术切口均一期愈合，无窦道形成。术后所有患者脊柱后突畸形得到不同程度的矫正，局部疼痛缓解，受损神经症状有不同程度的恢复，239例获随访，随访1～3.5年，平均随访16个月，其中1例术后第2天因心、肺、肾功能衰竭转ICU抢救无效死亡。207例随访1年以上治愈，32例非内固定组患者出现复发，内固定组患者术后无复发。

　　3 讨论

　　3.1 单纯病灶清除植骨融合治疗胸腰段结核的不足 彻底清除病灶、矫正脊柱畸形、骨性融合稳定脊柱与脊柱结核手术的效果密切相关，也是手术的重要原则。传统的治疗方法是在抗结核药物应用的基础上清除病灶同时椎体间植骨，术后患者长期卧床制动及石膏固定，常规强调卧床时间3～6个月，无法达到脊柱病灶完全制动。Rajas-Ckaran等[3]回顾分析了早期进行单纯病灶清除植骨的病例，经过8年的随访只有41%的患者植骨能够保持融合稳定，其余患者均出现骨块移位、吸收、假关节形成以及后突畸形加重的现象。我院在正规抗痨支持治疗的同时单纯病灶清除植骨治疗胸腰椎结核112例，术后复发32例，复发率为35%。胸腰椎结核发生后，病椎受压，常导致脊柱后突畸形和肉芽组织，死骨脓液突入椎管，压迫脊髓，生活质量下降。手术的目的就是彻底清除肉芽组织、死骨、寒性脓肿和干酪样坏死组织、坏死的椎间盘，这种破坏导致脊椎的前中柱不稳，单纯病灶清除并不能改善脊柱的后突畸形。单纯植骨由于植骨块的强度低，支撑力不足，一旦发生松动、吸收，会发生严重后果。

　　3.2 病灶清除植骨融合加内固定技术治疗胸腰段结核的优势 近年来国内外学者将内固定技术应用于脊柱结核病灶清除术后脊柱稳定性的重建[4，5]。前路手术能够彻底清除病灶，解除脊髓受压，椎体间植骨能够恢复前柱的稳定性，并提高植骨融合的成功率。对植骨块进行坚强的内固定对于促进植骨愈合，纠正和阻止后凸畸形的发展，以及受损神经功能的恢复具有重要意义[6]。单纯手术病灶清除植骨手术时间短，出血少，要在临近两个椎体上开槽，前柱稳定性差，加做内固定，相对创伤大，出血增加，手术时间延长，但是达到了病变部位的稳定。脊柱结核只有在静止中才能最终愈合，但是对于一般状况差，高龄的患者不适合。本组1例死亡患者，年龄69岁，术前虽经内科治疗，但是Ⅰ期病灶清除植骨内固定，手术时间长，出血多，术后首先出现肾功能衰竭，继而出现心、肺等多脏器功能衰竭，虽然转ICU积极抢救，但最终抢救无效死亡。复发32例，在重新选择有效的抗痨化疗基础上，经支持治疗，再次行病灶清除植骨内固定亦达到了较好的治疗效果。病灶彻底清除及脊柱稳定性的Ⅰ期重建，在脊柱结核治疗中越来越受重视[7]，依靠单纯植骨难以完全达到。脊柱稳定性的重建可加速植骨融合，彻底清除病灶，降低结核复发率。在脊柱结核的治疗中，近年来才认识到脊柱稳定性的重建是脊柱结核远期疗效优劣的关键[8]。前路Ⅰ期内固定，恢复了脊椎的稳定性，对植骨块的加压及维持又促进了植骨块的融合，从而减少了植骨块的吸收、松动等并发症，可早期下床活动，从而减少了褥疮、肺不张、深静脉血栓形成等并发症。值得一提的是，本组病例基本上来自边远的农村，经济状况较差，生活水平较低，不能很好地加强自身营养，所有患者均有不同程度的贫血、低热、盗汗、消瘦、食欲不振等结核中毒症状，因此我们在术前抗痨治疗同时给予输血支持治疗1～2次，每次全血200 ml，加强营养，待病人体重上升、贫血纠正、血沉下降后再行手术治疗，以防止术后病变的复发。本组资料表明,术前、术中、术后正规抗痨治疗的同时，可选择I期前路病灶清除植骨内固定[9]，应严格掌握手术指征，术中要熟悉解剖，仔细操作，提高手术技巧，彻底清除病灶，做好各围手术期的处理，以提高手术效果及治愈率。Ⅰ期行前路病灶清除植骨内固定辅以术前、术中和术后抗痨治疗胸腰椎结核，在缓解症状、纠正脊柱后突畸形及预防复发等方面，明显优于传统的单纯病灶清除加植骨融合，因此是一种积极可行、效果可靠的治疗方法。

　　【参考文献】

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　　[2] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第6版.北京：人民卫生出版社，2004.900.

　　[3] Rajas-Ckaran S, Pandians S. Progression of kyphosis in taberrclosis of the spine treated by anterior arthrodesis [J]. J Bone Joiht Sueg (Am), 1987,71:1314-1323.

　　[4] 周 磊,李 明,刘培来，等.一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J]. 中国矫形外科杂志,2007,15(7):487-490.

　　[5] 黄兴力,杨朝栋.前路病灶清除植骨内固定治疗脊柱胸腰椎结核[J].实用骨科杂志,2007,13(7):390-391.

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　　[7] 王文礼,刘海波,李小军. 侧前路病灶清除植骨和单侧钉棒系统固定治疗腰骶段脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(6):413-416.

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　　[9] 王旭,刘寿坤,袁翠华，等. 胸腰椎结核前路手术的并发症及其防治[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2007,17(8):575-578.