抗旋型-股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折32例

　　作者：徐华， 刘 璠， 陶 然 作者单位：南通大学附属医院骨科， 南通 226001

　　【摘要】 目的：评价抗旋型-股骨近端髓内钉 (PFN-A)治疗老年患者股骨转子间骨折的初步临床疗效。方法：采用闭合复位加PFN-A内固定治疗老年股骨转子间骨折患者32 例。分别统计术中失血量、手术时间、观察骨折愈合及髋关节功能恢复情况。结果：术中失血50~160 ml，平均80 ml;手术时间35~70 min，平均45 min;术后随访5~18个月，平均11.2个月;1例因心脑血管疾病术后半年内死亡，余骨折均达临床愈合。根据髋关节Harris功能评分标准：优19例，良10例，可2例，优良率为93.5 %。所有患者无感染、内固定失败、股骨头缺血坏死及髋内翻畸形等并发症。结论：PFN-A治疗老年性股骨转子间骨折具有创伤小、固定牢靠等特点，能早期功能锻炼从而有效降低并发症的发生。

　　【关键词】 髋骨骨折;抗旋型-股骨近端髓内钉;内固定;老年人

　　股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折之一[1]。因高龄患者本身可能伴有不同程度的内科疾病，加上保守治疗需长期卧床，从而引起肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症，严重威胁患者生命。目前多数医师主张早期手术治疗，这一观点已基本达成共识[2]。然而关于什么是股骨转子间骨折的最理想的内固定一直是我们讨论的焦点。我院从2006年5月~2007年11月采用AO-ASIF最新设计的抗旋型股骨近端髓内钉PFN-A(proximal femoral nail-A)治疗老年性股骨转子间骨折共32例，取得良好疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组32例中男14例，女18例;年龄68~89岁，平均78岁;受伤原因：跌伤25例，车祸7例;骨折类型按AO分类标准：31-A2型20例，31-A3型12例。其中合并单一内科疾患18例，合并两种以上内科疾患5例，以心、脑、肺等疾病为主。

　　1.2 手术方法 伤后2~6 d内进行手术，采用骨科牵引床和闭合复位，植入AO公司提供的标准PFN-A内固定器材(长度在240 mm范围内)。予全麻或持续硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，C型X线机透视下进行闭合复位，正侧位监测复位情况。复位满意后常规消毒铺单，切口自大转子顶点处向近侧延伸，约3~5 cm。劈开臀中肌，显露大转子，在大转子顶点用尖锥开孔。插入导针，正侧位透视观察导针均位于股骨髓腔内，沿导针插入11.0 mm空心转开孔。选择适当长度及直径的髓内针插入髓腔。透视下见骨折复位满意后，在解锁状态下插入螺旋刀片并将其锁定。根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位，通过瞄准器或透视下静态或动态安放远端锁钉。

　　1.3 术后功能锻炼 术后第1天即可开始踝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习，术后第2天即可屈伸髋、膝关节，术后1周可扶双拐下地，不负重或部分负重(不超过体重的1/4)。每月复查X线片，了解骨折愈合情况，并根据情况逐渐增加负重。所有患者均采用髋关节Harris功能评分标准进行疗效评估。

　　2 结 果

　　本组32例患者全部闭合复位PFN-A固定获得成功，术中失血50~160 ml，平均80 ml;手术时间35~70 min，平均45 min，术后X线片显示均获得了解剖复位或近似解剖复位(图1、2)。术后随访5~18个月，平均11.2个月，1例因心脑血管疾病术后半年内死亡，余31例均达临床愈合(平均愈合时间3.5个月)。根据髋关节Harris功能评分标准：优19例，良10例，可2例，差0例，评价总优良率为93.5 %。所有患者无感染、内固定失败、深静脉血栓、股骨头缺血坏死及髋内翻畸形等并发症发生。

　　3 讨 论

　　近年来，股骨转子间骨折的最佳内固定一直是骨科界讨论的焦点。采用最小创伤达到最强的内固定，从而能够早期功能锻炼，早期下床，减少术后并发症，是我们治疗老年股骨转子间骨折的宗旨。目前广泛应用于治疗股骨转子间骨折的内固定器材主要有髓外内固定系统和髓内内固定系统，其中髓外内固定系统包括动力髋螺钉系统(DHS)和动力髁螺钉系统(DCS);髓内内固定系统包括股骨近端重建钉、Gamma钉等。但他们对于A2、A3型不稳定性骨折具有较高的失败率[3-7]。

　　PFN-A是AO/ASIF在PFN的基础上最新改良的抗旋型-股骨近端髓内钉，国内自2006年初才正式使用。有关其临床应用的效果目前国内外鲜有文献报道[8]。本文对32例老年股骨转子间骨折患者使用PFN-A内固定取得良好疗效。其优点：(1)其髓钉的主钉位于髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压中心轴与股骨的负重轴距离较短，负重力臂短，更直接，更牢固。在恢复原有解剖结构的前提下给以稳妥的支撑和固定，患者可以在术后1周左右下地功能练习，早期恢复肢体功能;(2)与传统的Gamma钉、PFN等股骨近端髓内钉相比，PFN-A通过特殊设计的螺旋刀片完成原来需要髋螺钉和防旋螺钉共同完成的抗旋转及稳定支撑功能。其螺旋刀片插入后压紧松质骨，通过和骨宽大的接触面积提高内置物的锚合力，有效提高稳定性，很好地防止旋转及塌陷。因此本组病例未发现退钉现象。且不需要再使用防旋螺钉，手术时间更短，创伤更小;(3)完全遵循微创手术原则，采用闭合手法复位或有限切开技术，不需对骨折端局部组织做过多剥离，不暴露骨折断端，保证骨折周围软组织充分的血液供应，为骨折早期愈合创造良好的条件。且手术区域局限，创伤小，不影响术后早期安全的主动或被动功能练习;(4)PFN-A 采用了尽可能长的尖端及凹槽设计并且拥有直径更小的远段髓内钉，使其插入更方便并避免了尖端局部应力集中，有效降低了迟发性股骨干骨折的发病率。本组未出现股骨干骨折。

　　综上所述，闭合复位PFN-A治疗老年性股骨转子间骨折具有创伤小、固定牢靠等特点，能允许早期功能锻炼，从而有效地降低并发症的发生，是目前治疗老年股骨转子间骨折的最佳内固定之一。当然PFN-A对于一些断端分离严重的股骨转子间骨折或合并大粗隆粉碎性骨折的病例，可能达不到满意的固定效果，此时还需要切开复位，利用DHS加大粗隆支持钢板内固定。

　　【参考文献】

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　　[8] Mellano D，Grosso E，Tarello M，et al.Hip fractures:Our experience in surgical treatment[J]. J Orthop Trauma，2006， 57(6):361-365.