维持性血透患者合并脑梗死14例分析

　　作者：徐俊,张运　　作者单位：宁波市泌尿肾病医院，宁波市鄞州第二医院神经内科，浙江宁波

　　【摘要】目的 探讨维持性血透患者合并脑梗死发生的特点、危险因素及治疗转归。方法 对14例维持性血透合并脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果 所有病例行头颅CT扫描检查，其中4例同时行头颅MRI扫描，发现梗死灶：基底节区9例、桥脑2例、小脑2例、半卵圆中心3例、额叶2例，顶叶1例，其中5例呈多发性梗死灶。治疗结果：1例基本痊愈，死亡1例，其余12例遗有不同程度的偏瘫和/或偏身感觉障碍，1例同时有不全性运动性失语。结论 高血压和动脉粥样硬化是其发生脑梗死的主要危险因素，纤维蛋白原增高、肾性贫血及EPO治疗亦可能是维持性血透患者发生脑梗死重要的危险因素。

　　【关键词】 维持性血透,脑梗死,危险因素

　　我院自2006年1月至2007年8月共收治维持性血透合并脑梗死患者14例，现报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：男9例，女5例，年龄48～69岁，平均年龄58.6±13.2岁，原发病：慢性肾小球肾炎7例，肾病综合征3例，糖尿病肾病2例，慢性肾盂肾炎1例，多囊肾1例。合并肾性高血压11例，肾性贫血9例，应用促红细胞生成素(EPO)治疗9例。所有病例在尿毒征症状基础上出现新的不同程度神经系统局灶症状和体征：肢体无力伴麻木8例、单纯肢体无力3例、言语不清3例、头晕4例、反应迟钝、乱语2例。14例脑梗死发生距入院时间6小时～3天。发生脑梗死距上次血透时间：8小时～4天。

　　1.2 实验室检查：尿素氮：18.53～42.92mmol/L，肌酐：472.9～1107.5umol/L，血糖升高3例：7.8～12.5mmol/L，总胆固醇升高6例：4.89～7.03mmol/L，甘油三酯升高5例：2.8～4.9mmol/L，低密度脂蛋白升高6例：3.8～6.2mmol/L，纤维蛋白原增高7例：3.11～5.23g/L，血红蛋白和血红细胞降低9例：血红蛋白：4.8～7.2g/dl，红细胞数：1.97～3.21×1012/L。

　　1.3 影像检查：所有病例均行头颅CT扫描检查，其中4例同时行头颅MRI扫描，发现梗死灶：基底节区9例、桥脑2例、小脑2例、半卵圆中心3例、额叶2例，顶叶1例，其中5例呈多发性梗死灶。所见病灶均与临床症状、体征相符合，表明是新发病灶，行头颅MRI扫描者均通过DWI技术发现新的梗死灶。颈动脉超声检查11例，异常9例：重度粥样硬化6例、中度3例。

　　1.4 治疗与转归：13例应用阿司匹林、1例口服氯吡格雷，同时予疏血通、前列腺素E、银杏达莫、胞二磷胆碱、尼莫地平、脑复康、维生素E、维生素C等治疗。存活13例、死亡1例，1例基本痊愈，其余12例遗有不同程度的偏瘫和/或偏身感觉障碍，1例同时有不全性运动性失语。

　　2 讨论

　　维持性血液透析，是通过重复地进行血液透析以维持终末期肾功能衰竭患者生命的基本治疗手段。慢性肾衰病人本身有代谢异常、血液学改变、尿毒症毒素、肾素-血管紧张素系统活性异常等病理生理改变，造成肾衰病人的脑血管病的危险因素增加[1]。有报道尿毒症患者脑血管意外发生率为14.4%，且病死率高达56.3%[2]。而Mitsunobu Kawamura发现每年维持性血透患者中，8.7‰发生脑出血、3.7‰发生脑梗死、0.8‰发生蛛网膜下腔出血。认为维持性血透患者治疗期间脑血管疾病尤其是脑梗死的发生率被严重低估[3]。

　　本组维持性血透患者发生脑梗死14例中，有如下有关因素：(1)血管因素：高血压是引起脑卒中的主要原因，慢性肾功能不全进展到尿毒症终末期时，80%～90%患者出现高血压，尤其是肾小动脉硬化和糖尿病为原发病的尿毒症患者几乎100%合并有高血压[4]。本组有11例合并高血压(占79%);11例行颈动脉超声检查，9例有中、重度动脉粥样硬化(64%)。(2)血液因素：本组有9例合并肾性贫血(64%)，均用EPO治疗，有认为应用EPO后可升高血压，使血液凝固性增加[1]，本组维持性血透患者发生脑梗死，与应用EPO治疗是否有一定的关系，有待进一步研究。另外，本组病人纤维蛋白原增高7例(50%)，凝血功能异常也可能是发生脑梗死重要的原因之一。(3)代谢因素：有研究表明，血肌酐增加，无论有否高血压，发生脑血管病的危险性明显增高[1]。Cohen、Patel和Korn_hauser报道一些氮潴留产物，特别是甲硫氨酸、胍酸和半胱氨酸可产生内皮损害从而引起动脉硬化的一系列事件[5]。尿毒症病人由于病程长、年龄大、代谢紊乱，常合并不同程度的营养不良，徐米清认为：营养不良亦是脑卒中发生和死亡的重要因素[6]。

　　综上所述，我们认为脑梗死是维持性血透患者常见的并发症，因此，对维持性血透患者，积极改善脂质代谢紊乱，预防、减轻动脉粥样硬化与积极控制高血压甚为重要。在应用EPO改善肾性贫血时，应充分注意其对血压及血液流变学的影响，防止脑梗死等并发症的发生。Paul Jungers建议在开始肾脏替代治疗之前就应对其危险因素采取限制措施[7]。Bioembergen认为增加透析剂量可能通过更好的控制血压和改善营养状况而降低心脑血管疾病的死亡率[8]。建议对于维持性血透患者常规检查颈部等大动脉超声，以了解动脉粥样硬化程度，及时监测凝血功能状况，尽早采取干预措施，对于具有多种脑血管病危险因素的维持性血透患者可考虑增加透析剂量治疗。同时要重视长期维持血透患者可能的营养不良问题，适当、科学地营养支持治疗，以减少脑梗死等并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1]苗里宁主编. 肾功能衰竭[M]. 西安：第四军医大学出版社，2007，228-235.

　　[2]曹绥琳. 尿毒症患者并发脑血管意外46例临床分析[J]. 陕西医学杂志，2005，34(7)：887-888.

　　[3]Mitsunobu Kawamura MD, Shouichi Fijimoto, MD, Shuichi Hisanaga, MD, et al. Outcome, and Risk Factors of Cerebrovascular Events in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis[J]. American Journal of Kidney Diseases, 1998, 31(6):991-996.

　　[4]付朝辉，刘晓城. 终末期肾病高血压的致病因素和治疗[J]. 国外医学泌尿系统分册，2000，20(1)：1-3.

　　[5]章晓燕，高键，滕杰，等. 维持性血液透析患者脑血管意外的危险因素及转归[J]. 中国临床医学，2005，12(2)：250-252.

　　[6]徐米清，傅慧芳. 老年尿毒症合并脑卒中45例临床分析[J]. 新医学，2003，34(10)：628.

　　[7]Paul Jungers, Thao Nguyen Khoa, Ziad A, et al. Incidence of atherosclerotic arterial occlusive accidents in predialysis and dialysis patients: a multicentric study in the ILe de France district[J]. Nephrol Dial Transplant, 1994, 14:898-902.

　　[8]Bioembergen WE, Stannard DC, Port FK, et al. Relationship of dose hemodialysis and cause_specific mortality[J]. Kidney Int, 1996, 50:557-565.