应用有限内固定结合外固定架治疗胫骨Pilon骨折

　　作者：孙凯, 杨宝来 作者单位：1.海南省文昌市人民医院，海南 文昌 570000;2.河北省安国市医院骨科，河北 安国 071200

　　【摘要】目的：观察有限内固定结合外固定架治疗胫骨Pilon骨折的临床效果。方法:对2002年1月～2006年12月单侧胫骨Pilon骨折患者12例采用有限切开内固定并辅以外固定架外固定，术后平均随访12.5个月。结果：本组患者12例，优10例,良2例。术后并发症：创面不愈合2例，感染1例。结论:胫距关节面的解剖复位和恢复肢体长度是治疗本病的关键。此术式可早期活动踝关节，是治疗Pilon骨折一种较好的选择。

　　【关键词】 Pilon骨折;骨折固定术;外固定架

　　Limited internal fixation combining with external fixation for the treatment of Pilon fractures

　　SUN Kai, YANG Baolai

　　(1. No.2 Surgery Department, People’s Hospital in Wenchang Wenchang 571300;2. Orthopedics Department, Anguo Municipal Hospital Anguo 071200, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate the clinical effects of the limited internal fixation combining with external fixation for the treatment of Pilon fractures. Methods: Twelve patients with unilateral tibia Pilon fracture were treated with limited internal fixation combining with external fixation, followup of an average period of 12.5 months were conducted. Results: According to Mazur's criterion, outcomes of the treatment were evaluated as excellent in 10 patients, good in 2. Complications of wound dehiscence were observed in 2 cases, infection in 1 case. Conclusion: In this procedure, restoring normal limb length and accurate anatomical reduction of tibial astragaloid joint is the key to success. This method allows ankle joint to move early and is an optimal choice for Pilon fractures.

　　[KEY WORDS]Pilon fracture; Fracture fixation; External fixation

　　Pilon 骨折一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。胫骨Pilon骨折是高能量损伤导致胫骨远端及关节面的骨折，高能量致使胫骨干骺端多呈粉碎性骨折，作为治疗上最具有挑战性的骨折之一,Pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性，因其本身为胫骨干骺端的粉碎性骨折，使踝关节特别是胫骨负重面产生不同程度的碎裂，其并发症发生率很高[1]。Pilon骨折治疗的发展过程，反映了内固定材料技术发展和人们对损伤原因(能量状态)的认识过程。我院2002年1月～2006年12月施行有限内固定结合超踝关节可动外固定架手术治疗胫骨Pilon骨折患者12例，临床效果满意，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组胫骨Pilon骨折患者12例，不包括单纯涉及胫骨关节面前缘或后缘的胫骨远端骨折和单纯踝关节骨折患者，男性9例，女性3例;年龄21～62岁，平均32.8岁;左侧4例，右侧8例;伤后至接受手术治疗的时间为5h～14d，平均7.8d。 RüediAllgǒwer分型[2]：Ⅱ型(明显移位但关节面无粉碎)3例，Ⅲ型(胫骨远端粉碎性压缩骨折)9 例。致伤原因为：高处坠落伤7例，交通伤5例。合并股骨粗隆间骨折1例，胫骨平台骨折1例，上肢骨折2例。

　　1.2 治疗方法

　　12例采用有限切开内固定并辅以外固定架外固定。对开放性骨折或闭合性骨折的患者伤后软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显者，于5～8h 内进行急诊手术;患肢肿胀严重者先以石膏固定或行跟骨牵引 ,抬高患肢并使用甘露醇等药物促进肿胀消退后予手术。术前常规摄患肢踝关节正侧位X线片,并根据需要行CT的三维重建或摄对侧踝关节正侧位X线片,了解骨折块大小及移位情况,手术方案:采用腓骨1/3管形钢板+胫骨螺丝钉内固定+超踝关节可动外固定架固定。先采用1/3管形钢板固定腓骨骨折(12例患者中7例合并腓骨骨折，Ⅱ型1例，Ⅲ型6例，均施行1/3管形钢板固定), 然后用C型臂X线机透视检查踝关节解剖位置,取踝关节胫骨前内侧切口,将胫骨关节面复位,用或不用螺丝钉内固定，采用超踝关节可动外固定架固定胫骨远端(即有限内固定结合超踝关节可动外固定架固定)。12例患者均采用自体髂骨移植。

　　术后每个月摄踝关节正、侧位X线片,以了解骨折愈合情况,以便进行负重功能锻炼,同时通过摄X线片观察踝关节的退变情况。

　　1.3 评价标准

　　采用Mazur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统。优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如;良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4;可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药(NSAID);差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

　　2 结果

　　本组患者术后随访9～25个月，平均12.5个月。术后开始功能锻炼的时间为3～4周。

　　2.1 手术疗效评定

　　本组患者12例，优10例，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型7例;良2例，均为Ⅲ型。

　　2.2 并发症

　　本组有2例患者术后创面不愈合，均为开放性骨折，伤口张力过大而未闭合，分别于术后第2～3周行皮瓣移植覆盖创面。1例为外固定架针道感染，术后8个月骨折愈合，去除外固定架。

　　3 讨论

　　3.1 Pilon骨折分类

　　法国放射学家Destot在1911年首次提出Tibial Pilon的概念。1950年，Bonin又将这种骨折称之为Plafond骨折。胫骨Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，约75%～85%合并腓骨骨折。

　　关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况[4]。Rüedi和Allgǒwer依据关节面的移位和粉碎程度将胫骨Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。Ⅰ型:累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型:累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎;Ⅲ型:累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。随后Ovadia和Beals又将其分为5个亚型。Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda 根据预后将其分为2型:A型:(旋转型)低能量损伤造成;B型:高能量损伤造成。目前应用最为广泛的分型方法仍然是最早的RüediAllgǒwer分型，即根据骨折粉碎程度和关节面的连续性将骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。

　　3.2 损伤机制

　　胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸等高能量损伤。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折。

　　3.3 治疗目标

　　Pilon 骨折的治疗目标是在保护软组织的同时获得尽可能好的关节复位和轴向对线,表示为“3P”[5]，即：保护(preserve)骨与软组织活力;进行(perform)关节面的解剖复位;提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。

　　3.4 手术时机

　　手术时机选择及伤口闭合困难的处理无移位骨折是唯一适合单独使用石膏管型固定的骨折类型,对移位的骨折手术治疗优于非手术治疗。Pilon骨折多为轴向压缩暴力和旋转剪切力组合的高能量损伤,导致胫骨关节面压缩骨折移位,干骺端粉碎性骨折伴轴向对位不良,同时伴有外翻剪切力造成腓骨下段骨折。高能量损伤导致软组织高度充血、水肿、张力急剧增高,常有局部软组织严重肿胀往往有张力性水疱。对开放性骨折及闭合性骨折的患者伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显的，于5～8h内进行急诊手术，部分肿胀严重的先以石膏固定或行跟骨牵引,抬高患肢并使用甘露醇等药物促进肿胀消退，待水肿减轻和软组织条件改善后择期手术,伤后至接受手术治疗的时间一般为7～14d。

　　3.5 治疗原则

　　腓骨骨折的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，其目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位。胫骨Pilon骨折并发症的发生率非常高，尤其是在高能量的创伤中，应注意伤口裂开、感染，皮肤坏死，深部感染，骨髓炎等问题。胫距关节面的解剖复位和恢复肢体长度是治疗的关键。

　　3.6 手术方法

　　Pilon骨折的治疗步骤包括：(1)外后侧切口行腓骨1/3管形钢板固定，起到支撑作用，恢复下肢长度，腓骨长度恢复后，胫骨骨折能得到良好恢复，并能获得坚强支撑;(2)以胫骨远端前内侧切口复位下胫腓分离及胫骨关节面及内踝骨折，以克氏针或螺钉有限内固定;(3)再采用超踝关节可动外固定架固定胫骨远端。本组7例合并腓骨骨折的患者均采取内固定，切口的选择对于术中能否充分显露胫骨关节面也十分重要，我们采取胫骨前内侧切口直至内踝尖前下方，若合并腓骨骨折则两切口至少应相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应。

　　骨缺损的处理：Pilon骨折由于骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，手术时应积极采取植骨手段，填充骨缺损支撑关节面，可以刺激成骨促进骨折愈合和增加骨折稳定性。张建国等[6]认为对胫骨干骺端存在压缩的胫骨Pilon骨折，复位后必须植骨，以增加复位后骨折端的稳定性，促进骨折愈合，消灭死腔，减少感染机会。本组患者均行自体髂骨块髓内植骨。

　　3.7 固定方式的选择

　　关节活动障碍可继发于关节周围软组织的损伤,但主要是由于关节固定时间过长造成。所以手术治疗后主动活动或辅助活动锻炼尤为重要。就 Pilon骨折的治疗,由于小腿远端皮肤为全身微循环最不安全的部位，固定方式的选择常不好确定，切开复位解剖钢板内固定术治疗虽可以达到一个相对坚强的固定，使患者在术后早期进行功能锻炼，避免了因长期制动带来的关节僵硬[7]。但手术野的大面积显露，手术创伤大，且内固定本身还需占据一定的软组织空间，伤口闭合困难、内固定外露、骨质外露、骨不愈合、延迟愈合和感染时有发生。外固定架越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折移位的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，所以目前较多的是结合有限内固定的形式。由于外固定架需超关节固定，传统的外固定架限制了踝关节的早期活动。我院采用的超踝关节可动外固定架，较好地解决了这一困难。术后3～4周，松动踝关节固定螺栓，早期活动踝关节，允许踝关节沿胫距关节旋转中心轻柔活动, 但不会出现骨折复位丢失，避免关节功能障碍(具有早期活动踝关节的作用)。外固定架具有独特的牵开作用，牵开过程中利用肌腱、韧带及软组织的复位作用，使骨折更好地复位，也有利于关节囊及韧带损伤的功能重建,防止晚期关节不稳。具有支撑维持关节间隙的作用, 防止关节囊及周围软组织挛缩,通过减少距骨对胫骨关节面的挤压，能有效的防止重建后关节面再度塌陷，从而能最大程度恢复踝关节功能。由于外固定架固定钉远离骨折端，无需对骨折部位皮肤和骨膜做过多剥离，从而减少了由此引起的不良后果。有限内固定通过小切口借助少量螺钉固定在主要骨折块上，灵活避开骨折线，尤其是可利用松质骨拉力螺钉固定骨块，有利于骨折块的定位，有效恢复关节面的平整，使用外固定架后尽可能减少内置物的数量，内置物仅是起到有限内固定以恢复骨长度及关节面平整。超踝关节外固定架结合有限内固定治疗Pilon骨折能最大限度地减轻局部软组织的压力，避免局部皮肤坏死而引发的一系列并发症的发生，具有创伤小、软组织血运破坏少等优点，能促进骨折愈合，且固定持续、稳固，可使踝关节术后得到早期功能锻炼，术后关节功能良好。外固定支架具有独特的牵开作用, 在牵开过程中, 利用肌腱软组织的复位作用, 同时结合有限内固定, 使粉碎骨折更好复位, 使关节间隙恢复正常, 为后期关节功能恢复、减少创伤性关节炎提供保证。

　　3.8 并发症的防治

　　Pilon 骨折并发症发生率较高。早期并发症有伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染，主要由局部张力高、引流不充分、伤口清创不彻底引起。切口张力高时可利用腓骨肌覆盖腓骨，不做后外侧切口缝合，保证前方切口无张力缝合，并可起到很好的引流作用。

　　术中尽量解剖复位关节面，恢复正常肢体力线，利用C型臂X线机透视防止螺钉穿透软骨关节面，可预防创伤性关节炎。

　　长期外固定支架固定，钉道感染，松动等问题尚未完全解决，只能通过加强护理预防。

　　【参考文献】

　　1 戚有成，徐南伟，高翔，等.切开复位内固定治疗28例Pilon骨折体会[J].实用临床医药杂志,2007,11(5): 140141.

　　2 Rüedi TP, Allgǒwer M. The operative treatment of intrarticular fractures of the lower end of the tibia [J]. Clin Orthop Relat Res, 1979, 138:105110.

　　3 Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis:longterm followup with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg(Am),1979,61:964975.

　　4 陆鸣，刘山虎，沈书明，等.高能量胫骨平台骨折168例临床分析[J].实用临床医药杂志,2008;.12(1): 9394.

　　5 Blauth M, Bastian L, Krettek C, et al. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques[J]. Orthop Trauma,2001,15:153160.

　　6 张建国, 林枫松, 尹双波,等.胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志, 2004,24(1):4447.

　　7 朱剑, 杨惠林, 叶峥, 等.双钢板固定治疗胫骨内侧平台骨折的临床研究[J].实用临床医药杂志，2009，13(4)：9192.