股骨粗隆间骨折不同手术方式疗效比较

　　作者：聂水生，钟向阳，林坤波，阳立，黄思达 作者单位：广东省东莞市凤岗医院，广东 东莞 523600

　　【摘要】目的：探讨股骨粗隆间骨折手术方式及不同手术方式的适应证及疗效比较。方法：回顾性分析118例不同内固定方式手术治疗股骨粗隆骨折，按照Evans分型：1型18例，2型32例，3型41例，4型19例，5型8例。其中采用加压滑移螺钉(DHS)内固定共48例，髓内固定：Gamma钉内固定28例，PFN固定35例,DCS内固定3例，人工股骨头置换4例.结果：术后全部随访，骨折全部愈合，术后并发症：钢板断裂1例，退钉4例，骨折畸形愈合髋内翻3例。结论：根据骨折分型及老年患者骨质疏松情况选择适当的内固定方式，有利于提高股骨粗隆间骨折的疗效，减少术后并发症，促进患者早期康复。

　　【关键词】 骨折;股骨粗隆间;手术治疗

　　Therapeutic effects of different operative procedures for intertrochanteric femur fractures

　　NIE Shuisheng, ZHONG Xiangyang, LIN Kunbo, YANG Li, HUANG Sida

　　(Fenggang Hospital in Dongguan Dongguan 523600, China)

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the therapeutic effects and proposed indications of different operative procedures for intertrochanteric femur fractures. Methods: 118 intertrochanteric femur fractures cases that underwent different kinds of internal fixations were retrospectively analyzed, of which 18 cases were classified as type 1，32 were type 2，41 were type 3，19 were type 4，and eight were type V according to the Evans standards. Operative procedures included dynamic hip screw (DHS) internal fixation for 58 cases, Gamma screw internal fixation, 28 cases, PFS internal fixation 35 cases, DCS internal fixation 3 and prosthetic replacement for femoral head 4 cases. Results: According to follow up, all cases were healed; the complications included broken steel plate in 1 case, screw withdrawal in 4 cases, malunion and coxa vara in 3 cases. Conclusion: Proper operative procedures should be applied according to the Evans types and the patients' osteoporosis status in order to improve the therapeutic effects and reduce postoperative complications, thus promote recovery.

　　[KEY WORDS] Femoral intertrochanteric fractures; Intertrochanteric region; Surgical treatment

　　股骨粗隆间骨折多见于老年患者，骨折类型虽复杂但因股骨粗隆部血运丰富，骨折后愈合率高，部分患者可发生髋内翻，考虑高龄患者长期卧床并发症较多，手术治疗便于患者早期下床活动，有效减少并发症的发生。但选择何种内固定方式存在争议，本文根据118例患者的特点，采用不同手术方式治疗股骨粗隆间骨折，效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　聂水生等.股骨粗隆间骨折不同手术方式疗效比较 本组118例，其中男性49例，女性67例;年龄49～92岁。左侧53例，右侧63例。致伤原因：跌伤92例，车祸24例。按照Evans分型：1型18例，2型32例，3型41例，4型19例，5型8例。合并有心血管疾病、糖尿病或呼吸系统疾病患者52例，均予内科治疗后手术，术中生命征皆平稳。根据患者骨折类型、骨折疏松情况、年龄等选择固定方式。骨折分型及手术方式选择见表1。表1 股骨粗隆间骨折分型与手术方式选择(略)

　　1.2 手术方法

　　患者仰卧于手术牵引床上，在C臂X线透视机下闭合复位。DHS、DCS内固定术采用股骨大粗隆下大腿外侧切口显露股骨粗隆下极和股骨头上段外侧， 在股骨颈前侧偏远放置导针，在C臂X线透视机下观察导针位置满意后安装DHS内固定系统。Gamma钉、PFN固定采用股骨大转子上方纵行切口，顺行置入髓内钉，经导向器向股骨颈打入导针，在C臂X线透视机下观察导针位置满意后，置入头颈钉及远端锁钉。 人工股骨头置换均取后外侧切口，首先尽量复位粗隆间骨折块用钢丝捆绑固定，然后放置股骨假体，而且都使用骨水泥固定。

　　1.4 术后处理

　　术后第一天开始骨四头肌等长锻炼，第二天行CPM被动锻炼，1～3个月后视骨痂生长情况给予助行器或扶拐锻炼。

　　2 结果

　　随访6个月～3年，平均21个月。骨折全部愈合，愈合时间3～6个月。术后并发症：钢板断裂1例，骨折畸形愈合髋内翻3例，退钉4例。术后疗效按Harris评定见表2。表2 不同内固定方式疗效比较(略)

　　3 讨论

　　股骨粗隆间骨折非手术治疗需要长时间卧床休息，易出现坠积性肺炎，褥疮，深静脉栓塞等并发症。所以对股骨粗隆间骨折，尤其是老年患者往往采用经济的手术治疗，同时遵循简单有效和微创的原则，尽快使患者恢复到伤前的生活状态。粗隆间骨折的手术方式较多，目前临床常用的主要有钉板系统(DHS，DCS)[1]，髓内固定系统[2，3](PFN，Gamma钉)和人工关节置换[4]。DHS由滑动加压螺钉发展而来，经AO/ ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。 其主要优点是：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定：套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨，而非内固定物;保持骨折复位嵌紧，减少不愈合[5]。我院采用DHS固定1型骨折16例，2型骨折13例，3型骨折13例，4型骨折6例，大部分2～3个月下地活动，骨折生长完全。其中1例4型骨折患者术后5个月深夜自行上洗手间时再次跌倒致钢板钉板衔接处断裂，2期手术行关节置换恢复。4例老年患者出现退钉呈“望远镜”征，但未明显影响骨折生长，2例简单取出主钉后其他均未特殊处理。2例出现畸形愈合髋内翻。我们体会对于稳定性骨折，DHS内固定目前己被广泛接受，但其抗旋能力较差。特别是对不稳定性粗隆间骨折和老年患者。对这些患者的骨折DHS往往固定不是很稳定，加上小粗隆撕脱和骨质疏松可导致退钉，钢板断裂和畸形愈合等并发症。

　　Gamma钉是一种相对闭合的髓内固定的手术方法[6]，设计优点在于在于它将轴向负重的生物力学优势与动力加压螺钉的长处相结合，还结合了半闭合的髓内钉插入技术，并且在股骨颈处有加压的螺钉存在。我们采用Gamma钉固定1型骨折1例，2型骨折4例，3型骨折16例，4型骨折5例，5型骨折2例，我们手术操作简便，手术后可早期下地负重。具有切口小、出血少、感染率低、固定5型可靠等优点，但也存在抗旋转能力稍差，本组1例出现髋内翻畸形愈合，主要是由于r 钉在髓内产生了三点负重，加之髓内钉过短，使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉应力集中，这是术后骨折畸形愈合的主要原因。

　　海南医学院学报 Vol.16 No.2 Feb.2010PFN是在Gamma钉设计的基础上改良的股骨近端髓内钉，它被视为目前较为理想的股骨近端髓内固定材料。其设计更符合股骨近端的解剖特点：(1)近端的2枚拉力螺钉的使用，可有效防止骨折端旋转移位，带有粗大钉尾的拉力钉能够进行骨折端间的加压。远端锁钉能够防止因严重粉碎骨折可能引起的骨断端短缩和旋转移位。(2)抗旋转稳定性。可负重的股骨颈螺钉配以抗旋转的髋部螺钉，更大程度地增加术中及术后骨折复位的稳定性。我们对35例患者的随访发现骨折均愈合，但有1例出现髋内翻畸形，主要是该患者大粗隆粉碎性骨折所致。我们体会PFN不适用于合并大粗隆粉碎性骨折者。

　　对于5型反粗隆骨折骨折，我们采用DCS固定3例均未出现并发症，骨折愈合良好。另外我们给予70岁以上伴有明显骨质疏松，3型以上的不稳定的骨折4例采用人工股骨头置换术取得良好效果[7,8]，这些患者置换术后不存在骨折愈合过程，允许早日下地活动。可以明显改善患者的心肺功能，缩短康复期。但手术对术者技术要求较高，手术创伤大，费用偏高。因此要严格把握手术适应征。

　　股骨近端骨折包括股骨转子周围不稳定性骨折的理想内固定物仍然是一个值得探讨的问题[9]。遵循简单有效和微创的原则，选择合适的手术方式，可以使患者恢复到伤前的生活状态。对于稳定性骨折可以首选DHS，从生物力学角度看闭合复位髓内钉系统对老年病人来说是比较理想的选择。近年来正对不稳定的骨折的治疗广泛采用的髓内钉系统Gamma钉和PFN，均取得了明星的效果。对于70岁以上伴有明显骨质疏松，3型以上的不稳定的骨折患者采用人工股骨头置换术只要掌握好适应征也可取得良好效果。

　　【参考文献】

　　1 周锦年，高剑锐，路通.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折(75例报告)[J].实用临床医药杂志,2008,12(2):5657.

　　2 张殿英，姜保国，付中国.防旋股骨近端髓内钉治疗粗隆间骨折的初步疗效分析[J].中华创伤杂志,2007,23(2)： 9193.

　　3 王国喜.老年人股骨粗隆间骨折内固定治疗临床分析[J].实用临床医药杂志,2007,11(1): 8792.

　　4 姜保国，张殿英，傅中国.股骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004， 6(5): 484487.

　　5 秦维章.动力髋螺钉治疗老年粗隆间骨折53例临床分析[J].实用临床医药杂志,2008,12(9),:99100.

　　6 张经纬，张先龙.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，26(1):711.

　　7 杨庆铭.高龄转子间骨折人工关节置换相关问题讨论[J].临床骨科杂志，2004，7(2):240.

　　8 乔绍文，曹念蒙，陈军.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折研究进展[J].包头医学院学报，2008，24(4):421423.

　　9 陈德喜，万修阳，郎继孝，等.高龄股骨粗隆间不稳定型骨折不同手术方式比较[J].中国矫形外科杂志，2006，14(6):431433.