寰枢椎椎弓根影像学定位的临床应用研究

　　作者：贾卫斗 贾薇薇 史 威 白桂有 作者单位：中国人民解放军第251医院骨科，河北 张家口 075000

　　【摘要】 利用影像学资料测量寰枢椎椎弓根的各种数据，为临床应用提供客观依据，提高寰枢椎椎弓根内固定手术置钉的1次成功率。方法：2001.10～2007.9月，对200份寰枢椎CR、DRX线片、MRI及64排CT片，通过图像储存传输系统(简称Pacs)分析，测量寰枢椎椎弓根安全进钉点及安全进钉角度。利用自制的寰枢椎定位导向器，依据所测的安全进钉点及安全进钉角度对48例患者应用192枚寰枢椎椎弓根行经椎弓根内固定手术。结果：通过对这200份影像学资料分析测量后认为寰椎椎弓根安全进钉点：左侧(19.93±1.32)mm，右侧(19.16±1.30)mm;寰椎椎弓根向内侧安全进钉角度：左侧(23.72±2.09)°，右侧(23.35±1.91)°;寰椎向头侧安全进钉角度(9.00±1.20)°。枢椎椎弓根安全进钉点：左侧(13.14±0.82)mm，右侧(13.85±0.79)mm;枢椎椎弓根向内侧安全进钉角度：左(24.52±1.26)°,右侧(20.42±1.42)°;枢椎向头侧安全进钉角度(25.00±3.00)°。48例病人平均随访10.6个月，按JOA评分标准，优31例，良14例，可2例，差1例，优良率93.75%。结论：利用对CR、DRX线片、MRI及64排CT片等影像学资料，测量寰枢椎椎弓根各种数据，设计简便、程序简化、个性化强，对寰枢椎椎弓根内固定手术的实际操作有良好的指导意义。

　　【关键词】 寰枢关节 放射摄影术 体层摄影术/X线摄机

　　The Radiographic Base Study and Clinical Application of Atlantoaxial Pedicle

　　JIA Weidou,JIA Weiwei,SHI Wei,et al

　　Department of Orthopaedics,The 251st Hospital of PLA,Zhangjiakou，075000,Hebei,China

　　【ABSTRACT】 Objective:To investigate the anatomical data for pedical screw fixation for atlas and axis by radiographic measurement and to improve the success rate of putting screw.Methods:The points of putting Screw,obliquity angle of atlantoaxial xray films and CT scans from oct 2001 to sep 2007 were measured by PACs system.The pedicle fixation between atlas and axis for 48 cases with atlantoaxial instability was treated with screwplate system,and bony fusion by selfmade position equipment of puttig screw point of atlas axis.Results:The safe points of putting screw by atlas pedice should be:left 19.93±1.32mm，right 19.16±1.3mm;obliquity angle of putting screw to inside by atlas pedicle:left(23.72±2.09°)，right(23.35±1.91)°，obliquity angle of putting screw to front side by atlas pedicle: (9.00±1.20°);screw point by axis pedicle： left 13.14±0.82mm，right 13.85±0.79mm;obliquity angle of putting screw to inside by axis pedicle：left(24.52±1.26)°,right(20.42±1.42)°;obliquity angle of putting screw to the frontside by axis pedicle:(25.00±3.00)°.The average followedup period for 48 cases was 10.5 months.According to JOA Score standard,31 cases of them were excellent,14 cases was good,2 cases were common,1 case was bad,and the rate of excellent and good results was 93.75%.Conclusion:Measurement with xray ,CT scans CR,DRX and MRI has better instruction to screwpalate system by atlantoaxis pedicle,beacuse of simplification of design and method.

　　【KEY WORDS】 AtlantoAxial Joint,Radiography,CT,

　　寰枢椎不稳定将使颈脊髓处于高危状态，多数需要手术治疗。经椎弓根寰枢椎内固定手术的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达理想的部位，进钉点、入钉角度的准确判断是椎弓根螺钉的核心技术。2001.10～2007.9月，我们于术前采用自行设计的方案，对200份CR、DRX线片、MRI及64排CT片的影像学资料进行分析，测量个性化定位方案，术中利用自制的寰枢椎椎弓根定位导向器，依据测量数据对48例患者192枚寰枢椎椎弓根行经椎弓根固定手术，收到较好治疗效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男35例，女13例;年龄22～61岁，平均43.60岁;Ⅱ型陈旧性齿状突骨折22例，齿状突不连12例，横韧带损伤14例。均有寰枢椎不稳或高位颈脊髓病的症状与体征。入院后经1～2周颅骨牵引，患者症状及体征减轻，畸形纠正或基本纠正，寰枢椎复位或基本复位后实施手术。本组病例未行前路松解，均经后路手术。

　　1.2 术前准备

　　术前常规摄颈椎正、侧位及过屈、过伸位X线片，并行CT或MRI检查，明确损伤节段、损伤类型及神经损伤程度。64排CT扫描层为1 mm，以观察椎弓根及其松质骨宽度。

　　CT个性化测量：①测量进钉点：取包括寰枢椎前弓或椎体、横突、横突孔、椎弓根、后弓或椎板及棘突的CT片，利用图像储存传输系统(以下简称Pacs)，通过寰枢椎前结节或椎体及后结节或棘突划一垂直线(AA′线)，分别划与垂直线平行的椎弓根内缘线(左侧BB′线，右侧CC′线);椎弓根中线(左侧DD′线，右侧EE′线);椎弓根外缘线(左侧FF′线，右侧GG′线 )，分别测量寰枢椎垂直线与椎弓根内缘线、椎弓根中线、椎弓根外缘线距离。②测量进钉角度：取包括寰枢椎前弓或椎体、横突、横突孔、椎弓根、后弓或椎板及棘突的CT片，利用Pacs划线。在气管后缘正中设一点为O点，通过O点划一垂直线(OA线)，经左右椎弓根内缘至O点的连线，形成2个锐角(左侧∠AOB、右侧∠AOB′);经左右椎弓根中点至O点连线，形成2个锐角(左侧∠AOC、右侧∠AOC′);经左右椎弓根外缘与O点连线，形成2个锐角(左侧∠AOD、右侧∠AOD′)。

　　X线片测量矢状位进钉角度：取颈椎侧位片，通过寰椎前结节上缘划一水平线，测量寰椎椎弓根及前结节中点角度。通过枢椎椎体上缘划一水平线，测量枢椎椎弓根与椎体中上1/3交界处角度。

　　我们依据对200份寰枢椎X线片及CT片用Pacs测量分析的结果，做为寰枢椎椎弓根安全进钉点及进钉角度，见表1、表2。2008年8月贾卫斗等：寰枢椎椎弓根影像学定位的临床应用研究第4期2008年8月河北北方学院学报(医学版)第4期表1 寰枢椎进钉点测量结果表2 寰枢椎进钉角度测量结果

　　1.3 手术方法

　　患者均采用气管插管全麻，取头高足低俯卧位，将头部放置于马蹄形固定架上，行颅骨牵引，重量6～8kg。后正中切口，显露出寰椎后弓及枢椎的椎板、椎弓根及峡部。于寰椎后弓上部用神经剥离器探查，并行骨膜下分离，向外上方推开软组织，根据术前测量的进钉点及入钉角度，采用自制的寰枢椎椎弓根定位导向器定位后，在后弓用直径2.0mm尖手锥或磨钻破骨皮质。沿椎弓根缓慢钻孔至20～25mm，无异常后扩孔至3.0mm，对侧同样操作。枢椎根据术前测量的进钉点、向内侧及头侧倾斜角度，采用自制的寰枢椎椎弓根定位导向器定位后，沿椎弓根钻孔至25～28mm，无异常后扩孔至3.0mm,对侧同样操作。各钉道置入1枚定位针，C型臂X线机透视观察定位针的位置，寰椎拧入直径3.0～3.5mm，长度22～24mm的椎弓根螺钉2枚，枢椎拧入直径3.0～3.5mm，长度26～28mm的椎弓根螺钉2枚，将钛板预弯、固定。以尖嘴咬骨钳将寰椎后弓及枢椎椎板骨皮质咬至点状出血的粗糙面，取髂骨20～30g松质骨，制作成3.0cm×0.2cm×0.2cm骨柴及2.0 mm×2.0mm×2.0mm颗粒状骨，先以骨柴纵行置于寰椎后弓及枢椎椎板之间，然后以颗粒状骨充填，稍施加压力，表面覆盖可吸收性纱布，逐层缝合。术后24～48h拔出引流条，72h不带围领坐起或下地活动。

　　2 结果

　　2例术后出现枕大神经痛，经对症治疗1个月后痊愈;2例螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，未发现脊髓、椎动脉损伤。所有患者X线片示寰椎完全复位，枢椎齿状突骨折处对位良好。CT示螺钉与椎动脉的脊髓位置关系良好。随访时间8个月～6年2个月，平均10.6个月，均获得骨性融合，未发现钉板断裂。按JOA评分标准，优31例，良14例，可2例，差1例，优良率93.75%。

　　3 讨论

　　3.1 寰枢椎经椎弓根固定的优越性 寰枢椎不稳定将使颈脊髓处于高危状态，多数患者需要外科治疗，通过固定、植骨、融合使寰枢椎得到稳定。坚强的内固定是寰枢椎植骨融合的基础。寰枢椎融合的方法较多，每种方法均有自己严格的适应证[1～9]。寰枢椎椎弓根钉板固定可使寰枢椎即刻得到坚强的三维固定，为植骨融合创造了有利条件。该方法优点：①进钉点及进针方向明确，个体化较强;②钉与钛板的固定方便，操作相对容易;③螺钉长度较侧块钉长，把持力更好;④直视下操作，安全性较高，不容易损伤椎动脉、脊髓、C2神经根及其静脉丛[10～12]。

　　3.2 寰椎椎弓根的植钉方法

　　寰枢椎经椎弓根固定术操作的关键是准确的植钉技术,植钉的成功取决于4个因素：①无血条件下的充分显露;②进钉点的准确定位;③螺钉向内倾斜的角度;④螺钉向头尾端倾斜的角度[13～22]。进钉点的正确选择是首要因素。个体间寰枢椎椎弓根的体表投影存在差异，难以确定固定的解剖标志及数据，因此，对每例患者应采用个性化设计，术前行寰枢椎薄层CT检查，根据CT片测量确定进针点及进钉角度。

　　寰枢椎定位导向器由游标卡尺改制而成，上方有以毫米为单位的钢尺，两侧向下有可以伸缩的两个臂，长臂的顶端设有量角器。使用时，先根据术前测量数据，在钢尺上定好寰枢椎后正中到拟进针点的距离。然后，以短臂尖端卡在寰枢椎后正中，以一长臂尖端卡在拟进针点处，穿破骨皮质。根据术前测量的进钉角度，在长臂顶端的量角器上找到正确的角度后，缓慢打孔、扩孔、植钉。

　　3.3 寰枢椎椎弓根内固定的合并症及防治

　　因为寰枢椎处于颅椎连接区域，解剖部位深且隐蔽，结构复杂，脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食道等结构与之关系紧密，历来被称为外科手术的危险区域[23～27]。寰枢椎椎弓根外邻椎动脉，内邻脊髓，上下均有神经根跨越，向椎弓根内植入螺钉时，容易损伤椎动脉、神经根以及脊髓;其中椎动脉最易受损，原因为椎弓根的外侧壁明显薄于内侧壁，且往往植钉时向外侧倾斜的角度不够。由于椎弓根上、内侧比下、外侧骨质坚硬，所以在以球形探针进针时，尽量贴内、上壁进针。本组有2枚螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，但无椎动脉损伤，可能因椎动脉未占据全部横突孔。2例患者术后出现右侧枕大神经痛，经局部封闭4次后，1个月痊愈。尽管尚未发生严重的并发症，但上述危险确实存在。为防止这些并发症，术者必须熟悉寰枢椎解剖结构，术前对每位患者行常规的X线正、侧位及过屈、过伸位X线片和CT等检查，详细分析，仔细测量椎弓根的宽度、高度、倾斜度。对椎弓根外径过小、发育畸形、一侧椎动脉缺陷的患者，应放弃经椎弓根内固定术改用其他固定方法。术中应当仔细操作，尽可能减少术野出血。手术开始时手术区内注射1∶500肾上腺素盐水，手术尽量骨膜下操作，显露棘突、椎板、小关节，不损伤寰枢膜，此处有硕大静脉丛，一旦损伤出血凶猛、难以控制，影响整个手术进程。若静脉丛破裂，千万不可慌忙，以明胶海绵、冰盐水棉片压迫3～5 min即可。枢椎椎弓根内有较大的滋养静脉，钻孔后有时可出现较多的暗红色血液溢出，如果以球形探针可探到完整的四壁一底[28～32]，可以判断不是椎动脉损伤，植入椎弓根钉不会出现问题。术中充分显露，辨清进钉点，钻孔锥向内倾斜面的角度与术前CT测量结果一致，向头尾端倾斜的角度应由C型臂X线机监视下证实。椎动脉出寰椎后，进入颅内之前，为椎动脉第3段，此段无骨质保护，在显露寰椎后弓及植入螺钉时，应保护好椎动脉第3段防止损伤。由于本组临床应用例数相对较少，随访时间短，仍需大宗病例的长期观察、随访，才能对该术式的治疗效果作出客观的评价。

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