肱骨头切除术治疗肱骨近端骨折7例分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：536次
作者：赵琦辉 端木群立 刘新功 殷浩 黄东辉 作者单位：310009 杭州市第三人民医院
【关键词】 肱骨
肱骨近端骨折是常见的骨折之一，其治疗方法多种多样，部分患者经过传统的垂吊、牵引外固定等保守治疗后，肩关节的功能得到了恢复。而有些患者的骨折必须通过手术治疗才能取得令人满意的效果。这就要根据患者的年龄、骨折的类型、以及对肩关节功能要求等，采取不同的治疗方式。常用的手术方法主要包括肱骨头切除术、钢板螺丝内固定术、人工肱骨头置换术等。本科从2000年3月至2004年8月收治肱骨近端骨折23例，采用肱骨头切除术治疗7例，与同期开展的人工肱骨头置换术8例进行比较，疗效较满意，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
7例患者中男2例，女5例;年龄62～93岁。致伤原因：车祸伤3例，生活伤4例，其中家庭暴力伤1例。有癫痫病史1例、老年性痴呆1例。骨折伴脱位6例，单纯骨折1例。Neer分型：Ⅱ型骨折2例、Ⅲ型3例、Ⅳ型2例。新鲜骨折6例(伤后3周内)，陈旧性骨折1例。
1.2 手术方法
患者全麻，取20°角半卧位，患肩下方用沙袋垫高。采用前内侧入路的中1/3段切口，切口长约5～6cm，切开皮肤、分离皮下组织后,在三角肌和胸大肌内找出头静脉，与三角肌一同向外牵开，胸大肌向内牵开。向下、向外牵开三角肌,显露肩关节囊的前、外、侧部分,同关节囊一并从肱骨上的附着处切断。显露骨折的肱骨近端,取除肱骨头和大小结节的碎骨片。用咬骨钳将肱骨近端咬平整，将2块肌并用褥式缝合法加固各肌瓣之间的缝合。用间断缝合法缝合肩胛下肌和冈上肌的边缘。最后缝合三角肌和皮肤切口。术中须有一助手始终维持上臂外展45°和旋至中立位固定,保证修补的肩袖有足够张力。术后用外展架固定肩关节外展45°并中立位，拆线后,开始作理疗和耸肩活动。当肌力恢复后,开始作外展动作,但不取去外展支架，以后作旋转和上举活动，4周后,夜间续用外展支架固定2～4周。
2 结果
7例患者均随访5～54个月，平均29个月。功能评定参照SSMH(scoring system-modification for hemiarthroplasy)综合评分标准进行肩关节疼痛、功能康复、肌力和活动范围评分，每项满分为10分，总分为30分。27分以上为优，24～27分为良，14～24分为可，低于14分为差。肱骨头切除组7例SSMH综合评分分别为：25、24，24，24、24分，良5例;21、19分，可2例。
肱骨上端骨折两种手术治疗的几项客观指标见表1。表1 肱骨上端骨折两种手术治疗的几项客观指标(略)
肱骨头切除术组的手术创伤较小，手术时间短。术中出血量少，不需输血，平均年龄较大。人工肱骨头置换术组的手术时间较长，出血量较多，平均年龄相对较小。按SSMH综合评分标准评分，最终的肩关节功能两组比较效果相仿。
3 讨论
严重的肱骨头颈粉碎性骨折因骨折块多累及肱骨头及关节面，容易造成肱骨头缺血性坏死和肩关节粘连，如有关节面以下的骨质缺损和陈旧性骨折，会使骨折复位和内固定十分困难。此外，这类骨折还多伴有肩袖及关节囊的破裂损伤，尤其对Neer分型的三、四部分骨折切开复位及保守治疗，常因复位不佳、内固定松动、长期制动等原因，产生肩关节疼痛和关节粘连。因此，对这类骨折以肱骨头切除术和人工肱骨头置换术更为适用。对于不宜进行关节置换的一些年轻患者，尤其是全职工作的年轻患者，还是主张早期、有效、简便的内固定，同时对破裂受损的关节囊及肩袖进行修补，术后尽可能早期进行功能锻练[1～3]。
单纯肱骨头切除，肩袖的再连接，而不使用假体置换，现很少采用[4]。但对于一些如：有肱骨近端三、四部分的骨折伴脱位，有臂丛神经和腋部血管受压，既经受不起重大手术的创伤，又负担不起昂贵医疗费用的年老体弱患者，选择单纯肱骨头切除加肩袖修补术也是明智之举。本组7例，Neer分类二部分骨折2例，三部分骨折3例，四部分骨折2例行人工肱骨头切除及部分肩袖修补术，术后肩关节无疼痛，伸屈功能基本正常，外展功能受限，外展角度70～90° ，但能梳头。上肢支撑、推物活动感到不便，部分患者术后早期伴有肩部疼痛，可能是术中对肱骨骨折端的骨修整未加重视，使不平整的骨折端在活动时对肩软组织的刺激所致。但患者日常生活都能自理，对术后肩关节功亦比较满意。由于肱骨头切除及部分肩袖修补术的方法简单，容易操作，手术时间短，手术创伤小，术中出血少，不需输血，且医疗费用相对低廉。而人工肩关节置换术虽然其在术后肩关节活动功能恢复有着相对的优势，但昂贵的价格让不少患者望而却步，尤其是老年患者。因此作者认为，老年肱骨近端的骨折，尤其是三部分、四部分骨折，单纯肱骨头切除加肩袖的修补术还是一种较好的选择。
【参考文献】
1 KoJy，Yamamoto R.Surgical treatment of complex fracture of the proximal humerus .Clin Orthop，1996，327：225～236.
2 Rees J， Hicks J，Ribbans W. Assessment and management of three-and four-part proximal humeral fractures. Clin Orthop ，1998，353：18～19.
3 Esser RD.Open reduction and internal fixation of three-and four-part fractures of the proximal humerus. Clin Orthop， 1994，(299)：244～250.
4 A .H. 克伦肖 主编. 过邦辅, 蔡体栋, 编译. 坎贝尔骨科手术大全. 上海：上海翻译出版公司, 1991.722.
