跟骨关节内骨折的手术治疗分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：588次
作者：谭欣林 作者单位：314500 浙江省桐乡市第一人民医院骨科
【关键词】 骨关节
1993年11月至2005年3月本院36例41足跟骨关节内骨折，行切开复位植骨斯氏钉、螺钉和异形钢板内固定。恢复跟距关节面及跟骨宽度，恢复Bhler角和 Gissane角方法，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例41足，其中单足31例，双足5例。男30例，女6例;年龄14～52岁，平均36岁。高处坠落伤31例，汽车撞伤5例。合并腰椎骨折8例，头皮血肿和后腹膜血肿5例，上颌骨折1例。按Essex-Lopresti分型[1]:舌型骨折20足，中央塌陷21足。斯氏钉、螺钉固定15例18足，异形钢板固定21例23足。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉，去血后止血带下手术。健侧卧位，患足在上。采用跟骨外侧“L”形切口，切口自外踝上3～5cm，跟腱外侧缘下行至外踝下2cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底。切开皮肤与皮下组织，把腓肠神经及跟外侧血管保留在皮瓣内，不需要游离。切开腓骨长短肌的腱鞘，将腓骨长短肌向上或向下牵开，加以保护。清除跗骨窦的软组织和滑膜，切断跟腓韧带和距跟外侧韧带，紧贴跟骨外侧壁骨膜下剥离，显露全部距跟关节面。首先向上橇起拨正跟后关节面向下旋转移位的骨折块，使后关节面恢复平整。再整复距跟中关节面，恢复Bhler角和 Gissane角。此时距跟关节面的下方缺损很大，其形态近似于横形倒置的三角型或梯形柱状体。取相应大小髂骨块填充于缺损区，周围小缝隙内植入碎骨块或异体碎骨，用以支撑关节面，充填骨缺损。自跟骨结节后方，纵行钻入斯氏钉1～2枚，舌型骨折多可直接穿过骨折端予以固定。中央塌陷型骨折，斯氏钉可穿过整复植入髂骨块内至跟骨骨折远端固定。然后挤压增宽的跟骨，对侧方移位的大骨折块和截距突骨折用松质骨螺钉固定。异形钢板固定，在前述复位植骨后，用克氏针临时固定骨折块，C臂机透视距跟关节面，Bhler角和 Gissane角恢复，跟骨增宽纠正，在足跟外侧放置异形钢板，螺钉固定，其中间部孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到截距突上。修补切断跟腓韧带和距跟外侧韧带。切口放置引流皮片1～2条，48h后拔除。足跖屈位石膏托固定。术毕围手术期抗生素应用。2周后拆线，更换功能位石膏托，斯氏钉固定者更换为功能位管形石膏固定，足趾跖屈功能训练。6～8周后去除石膏托，管形石膏10周后去除，并拔出斯氏钉，踝关节屈伸功能训练。3个月后逐渐开始负重训练。
2 结果
本组36例41足，随访1～2年半。除1例双足跟骨骨折钢板固定1足感染，2例斯氏钉固定跟骨稍增宽，遗留长时行走轻度疼痛外。其余患者骨折愈合良好，跟骨关节内骨折基本或完全解剖复位，足外形正常，Bhler角均达到30～40°， Gissane角达120～130°。踝关节功能正常，行走活动无疼痛。
3 讨论
跟骨骨折是较复杂的骨折之一，常遗留后遗症，致残率高达30%。跟骨关节内骨折手术早期常并发复位固定不良，皮肤感染坏死，腓骨长短肌腱损伤等。而晚期主要为跟骨增宽，跟结节角减少，足外翻畸形和跟距关节创伤性炎症，足及关节僵直，足外形畸形，形态步态异常。早年均采用非手术，不作复位，早期功能训练。Bhler曾报道用牵引，钳夹纠正Bhler角和距跟关节面，但复位效果仍不满意[2]。有学者主张跟骨关节内骨折不复位，而作一期或二期的关节融合术，这虽然解决了疼痛症状，但足的活动受到限制。张铁良[3]采用撬拨与手法相结合的方法解除骨折之间嵌插，将塌陷的关节面复位，使复位的成功率有了较大的提高，但很难达到满意的复位。随着诊断仪器进步和完善，C臂机及CT广泛应用，以及手术设备和固定材料的进步，跟骨关节内骨折手术固定取得了满意的疗效。通过手术全面整复跟骨关节内骨折，达到解剖复位和固定，恢复距跟关节面和正常足弓，以及足跟骨的增宽，能减少和延迟距跟骨骨性关节炎发生。既使晚期出现创伤性距跟关节炎，足外形的恢复创造了良好的融合条件。本组36例40足均在伤后7～10d左右手术。仅1例复合伤患者于40d后手术。对于骨折切复内固定手术时间最长不能超过多久，还有待榷商。但手术最佳时机仍为7～10d左右。此时足部肿胀、淤血基本消退，骨折线清晰有利于手术操作及伤口愈合，减少感染发生。在手术过程中发现：跟骨的距跟关节面、Bhler角和 Gissane角整复较理想，并且易于观察，但跟骨增宽难以纠正及观察。术前应对轴位X线片、CT片认真阅读测量，必要时摄健侧X线对照片。作者采用整块髂骨块植入，周围碎骨填充或异体碎骨填充。大块骨植入有利于跟骨关节内骨折、关节面复位、支撑和斯氏钉或钢板螺钉固定保持。
本组手术内固定后跟骨稍增宽2例，手术后感染1例，均遗留行走后轻微疼痛。原因为2例跟骨增宽均为早期手术斯氏钉固定患者。其中1例为复合伤，40d后手术治疗。在早期手术中对距跟关节面，Bhler角和 Gissane角恢复观察满意，而忽略侧方挤压及螺钉固定，又无很好的术中C臂监测观察，遗留跟骨增宽。因此跟骨的侧方挤压，宽度恢复及固定应于充分重视，尤其术中C臂机监测，有条件者最好应用异形钢板固定。如无条件，术中跟骨挤压，侧方螺钉固定，术后石膏固定保护，减少和避免跟骨增宽并发症发生。1例手术感染者，为双足跟骨骨折同时手术患者，1侧伤口感染，经1个月的换药，对症治疗，伤口愈合，骨折延迟愈合;可能与手术时间过长，止血不彻底，植入异体骨后继发感染有关。因此，植骨材料最好为自体髂骨，术中彻底止血，伤口缝合前，先行止血带松懈，温盐水纱布热敷止血，放置引流条，术毕伤口换药观察，合理使用抗生素，预防并发症的发生。
【参考文献】
1 卢世璧 主译 .足部骨折和脱位 .坎贝尔骨科手术学 .山东 :山东科学技术出版社，2001.1880.
2 钱齐荣摘.跟骨广泛关节内骨折的外科处理 .国外医学院外科与外科基本问题分册 ，1994，2：190.
3 张铁良， 宫文清， 王志彬，等. 跟骨关节骨折的复位与固定. 中华骨科杂志，1990，(增刊号)4.
