39例股骨颈病变患者全髋关节置换术的康复护理

作者：顾颖,王燕军 作者单位：银川市第一人民医院骨1科，银川750001

     【关键词】  股骨颈病　全髋关节置换术　康复护理

　　人工全髋关节置换术(THA)是目前治疗股骨颈病变，恢复关节功能的有效治疗方法［1］。施行THA可以改善关节疼痛和活动度以及患者的整体功能，提高患者的生活质量。但术后的康复护理对于手术的治疗效果具有十分重要的作用，若护理不当或功能锻炼方法不正确，容易造成关节功能障碍，如假体松动、脱位、下肢深静脉血栓形成等。我科在借鉴以往THA患者康复训练的基础上，结合临床实践总结了一套有效的康复护理方法应用于39例THA患者，获得了满意效果，现报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料    　　本组39例，男18例，女21例，年龄58～72岁，平均63.9岁。左侧THA 28例，右侧11例。股骨颈骨折32例，股骨头缺血坏死5例，退行性骨关节炎2例。功能障碍39例。均有不同程度疼痛，数字评分法(NRS量表)严重34例，中度4例，轻度1例。本组均采用进口假体，31髋采用骨水泥型固定，6髋采用非骨水泥型固定，2髋采用混合型固定。住院20～47d，平均26d。

　　1.2结果39例患者经系统的康复训练护理至出院，未发生坐股神经或股神经麻痹、皮肤压疮、肺部感染、髋关节脱位、下肢深静脉血栓形成等并发症。Harris评分：术前5～57.6(28.3±10.3)，术后64.5～90.2(82.7±7.6)。术后髋关节疼痛(数字评分法)：35髋无疼痛，4髋有轻微疼痛。髋关节总活动度：术前0～145°(平均33.6°)，术后75～225°(平均173.7°)。本组术后获得6～12个月随访，术前26例生活不能自理，13例需用双拐或轮椅；30例术后生活均可自理，行动需扶单拐或手杖，9例可做家务或轻体力劳动者。

　　2康复护理

　　2.1第一阶段(入院当天至手术前1天)    　　目的是让患者了解自身疾病、麻醉方法、手术过程、术中、术后体位的配合，术后进行康复训练的方法和程序，使患者在身心上都做好准备。

　　2.1.1心理康复指导：髋关节病变长期困扰着老年人，随着人们对生活质量要求的提高，THA是目前治疗髋关节病变的有效手术方法，能消除或缓解疼痛，增加关节活动度，满足人们良好的生活需要，患者对术后肢体功能改善抱有极大的期望［2］。因此，我们根据患者的年龄、职业、文化程度有针对性地做好心理疏导，主动与患者及家属进行交流沟通，讲解THA的有关知识、术后早期功能锻炼的重要性和具体的锻炼方法、注意事项等，并介绍同种病例康复期的患者来现身说法，增加患者治愈疾病的信心，减轻心理负担，以利于全面实施术后康复护理计划。

　　2.1.2健康教育指导：根据患者的具体情况，将收集到的资料运用护理程序进行评估、计划、实施和评价，并做好记录。指导患者进食高营养易消化多纤维素的食物，以提高机体抵抗力，同时教会患者床上大小便，完成适应手术后变化的生理锻炼。

　　2.1.3预防感染：因人工全髋置换术感染率较高，所以要做好全身及局部皮肤的清洁［3］。术前3d开始皮肤准备，备皮时仔细操作防止损伤皮肤，术区用碘伏消毒并用无菌敷料覆盖，术前30min静脉应用抗生素1次。

　　2.2第二阶段(术后当天～14d，住院期间)

　　2.2.1体位的护理：目的是减轻患者疼痛，保持舒适，防止髋关节脱位和皮肤压疮。方法：术后取平卧位，护士要正确指导搬运患者，嘱搬运人员托起患侧髋部和下肢，尤其是保持患侧髋部稳定性，协助将患者平放于床上，患肢膝下垫一软枕，踝部放一软垫，使患肢保持外展20～30°中立位，足穿丁字鞋，避免髋部外旋和内收。定时翻身经常按摩受压处皮肤以促进血液循环，或垫自制糜子垫、气圈、气垫等，防止压疮的产生。

　　2.2.2伤口及引流管的护理：观察手术切口有无渗血，保持敷料干燥清洁，如渗出液、渗血多时要及时更换，并严格无菌操作防止感染。术后搬动患者时要注意引流管不要扭曲、折叠，保持引流管通畅和负压状态，每天观察引流液颜色、性质和量并记录，引流量正常范围200～400mL，术后48～72h拔管。

　2.2.3心肺功能康复护理：由于老年患者呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动不良，气道分泌物易于滞留，巨噬细胞的吞噬功能也随着年龄的增长而减退，且分泌物多，黏稠度高，故分泌物易滞留于气管内［4］。长期卧床及患肢疼痛，使肺活量减少，呼吸道痰液不易咳出，易造成肺部感染，故术后平卧6h后可适当抬高床头，尽早鼓励、指导患者掌握正确的咳嗽方法，鼓励患者深呼吸及咳痰，不易咳出时应采取拍背，雾化吸入、多饮水等方法清理呼吸道。

　　2.2.4下肢康复：目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成，改善关节活动范围，增强股四头肌和绳肌的肌力，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助助行器开始行走。(1)正确的肌肉训练。为了术后髋关节稳定，预防关节脱位，术前术后加强下肢肌肉训练十分重要。方法：①坐位屈膝，足部压一个约1kg重物，缓慢伸直膝关节。②平卧位做股四头肌等张收缩锻炼，2～3次/日，10～15分/次。(2)早期功能训练。术后早期活动可保持关节稳定性和肌肉张力，防止关节僵硬和肌肉萎缩。术后第1天指导患者踝关节屈伸运动，由被动向主动过渡。第2天进行髋关节屈曲运动，缓慢将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲，足尖保持向前，屈曲角度＜60°，一般3次/日，5～10分/次。(3)离床前准备。由于卧床时间较长，下床时患者可能会出现头晕、恶心、呕吐等现象。下床前先将床头抬高45～60°练习坐位，4～6次/日，20～30分/次，使患者有一个适应过程，以减少起床后的不良反应，同时继续加强患肢肌肉训练和其他辅助运动。(4)下床练习。术后开始下床行走的时间早晚受患者体质、康复情况、假体类型、外科操作等因素影响。先协助患者床边站立练习2次/日，待适应后再练习行走，让家属陪伴在场，掌握协助患者下床的护理技巧［5］。(5)为了患者的安全，建议使用助行器(双拐)，行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动助行器向前，注意保持两腿分开，与肩同宽，转弯时髋关节随身体一起移动，避免髋部突然旋转［6］。此阶段一般THA患者步态的改善可延续至术后2年，因此在训练中不可操之过急，要注意幅度、强度和整体协调性，防止强硬牵拉，避免引起患者的疼痛和骨折，以免影响手术疗效和术后康复。

　　2.3第三阶段(术后15d至3个月，即出院指导)    　　重点是继续增强肌力，加强患肢负重能力和改善步态，延长髋关节的使用寿命。

　　2.3.1继续增强肌力训练：坚持做股四头肌等长等张收缩锻炼以及髋关节、踝关节屈伸运动，3次/日，10～15分/次。禁止4周内侧卧和90°坐位，患侧髋关节屈曲＜70°。

　　2.3.2进一步加强患肢负重能力训练：负重力量逐渐递增，从开始的20～30kg(不超过自身体重的50％)直到可以完全负重。术后第1个月使用助行器或双拐，第2个月使用单拐，第3个月可弃拐或用手杖行走。此阶段许多患者术侧膝关节在站立位时始终处于伸直状态，随着步态的熟练和步伐的加快，术侧膝关节的活动多能自然过渡到正常。

　　2.3.3上下楼梯拐杖行走法：上楼梯时健肢先上，拐杖和患肢留在原阶；下楼梯时患肢和拐杖先下，健肢跟上，但不宜登高。

　　2.3.4其它：(1)避免髋关节过度屈曲，如翘二郎腿和坐位穿鞋、坐矮凳等。(2)加强营养，多食含蛋白质、维生素C、钙、铁丰富和高热量食物，增加自身抵抗力，及时医治全身的隐匿性病灶，防止骨质疏松和髋关节的远期感染。(3)定期到医院复查，检查髋关节的功能。

　　3讨论

　　3.1因老年人骨折后长期卧床，缺乏功能锻炼，势必造成骨质疏松和骨组织修复能力失常，从而出现肌肉萎缩，关节功能障碍，甚至出现关节僵硬，因此，康复锻炼应越早越好。

　　3.2患肢康复锻炼要在医护人员正确的指导下进行，康复训练过程是提高患者日常生活自理能力的重要保证，它可以改善患者的关节活动度、疼痛程度以及对减少并发症的发生也起到了促进作用。

3.3在实施康复护理的过程中，患者的主动锻炼和家属的积极参与是患者康复不可忽视的力量，医护人员和家属的鼓励、患者良好的心理状态具有积极的促进作用。

　　3.4为了使患者回归社会后有高质量的生活能力，加强肌力的训练尤为重要。因为肌力的训练能促进局部血液、淋巴循环，肌肉收缩运动所产生的生物电，有利于钙离子沉积于骨骼，促进骨愈合防止废用性肌肉萎缩及关节挛缩。

　　3.5老年人由于年龄、伤前身体状况、家庭环境、社会背景等因素，个体差异较大，康复训练应因人而异。康复训练的强度以患者能耐受且不感到疲劳为度，尽量减少康复活动引起的疼痛，循序渐进，不能急于求成，以求康复护理的实施达到最佳效果。

【参考文献】  　　［1］甘玉云.人工假体置换术后髋关节脱位的危险因素及护理干预［J］.实用护理杂志，2005，21(6)：24-25.

　　［2］杜克，王守志.骨科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2000.730.

　　［3］胥少汀，葛宝丰.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2001.1854.

　　［4］钱信忠.中国老年学［M］.郑州：河南科学技术出版社，1989.109-822.

　　［5］陈奕芳.老年股骨颈骨折假体置换术患者的护理［J］.护理研究，2004，18(9)：1646-1647.

　　［6］王慧玲，张晓萍，付艳，等.髋关节置换术后脱位的原因分析及护理对策［J］.中华护理杂志，2003，38(9)：685-687.